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田存肖
李怀卫生院妇产科
一级甲等
擅长：小儿呼吸系统、消化系统疾病
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指导意见：两性霉素B和灰黄霉素 主要是针对真菌感染引起的皮肤病及如各种癣及脚气等还有霉菌性阴道炎等，建议你去医院复查一下，查明原因，再对症治疗， 建议在医生的指导下，对症用药，以免延误病情
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孔令臣
潘店中心医院外科
擅长：外科，骨科
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你好，此类疾病的治疗为：(一) 抗真菌治疗
1. 两性霉素B：两性霉素B对新生隐球菌的抑菌浓度为0.01～1.56 μg/mL，是治疗隐脑的首选药物之一。隐球菌脑膜炎的治愈率为56.6%～81%，但治愈停药后有1/3病例可能复发，需要进行维持治疗。
(1) 两性霉素B的应用方法：静脉滴注从小剂量开始，首次1～5 mg，以后每天增加5 mg(儿童1～2 mg)，直至每天0.5～0.75 mg/kg体重。疗程根据脑脊液转阴时间及全身情况确定，一般应用2～3个月，脑脊液转阴后尚需以氟康唑或伊曲康唑等维持治疗3～4个月。
(2) 毒副作用：常见寒战、发热、肝、肾、心肌、造血系统损害、低血钾、房性阵发性心动过速，亦有发生心室纤颤死亡的报道。应用两性霉素B静脉滴注时应注意以下几点：
①输液速度宜慢，控制在20～30 dr/min；
②输液瓶以黑布包裹，以防光线照射破坏两性霉素B；
③两性霉素B先用注射用水稀释为5 mg/mL，再用5%葡萄糖溶液500mL稀释，不宜用生理盐水稀释，以免产生沉淀；
④药液中可同时加入地塞米松2～5 mg或氢化可的松50 mg输注。
⑤输液前肌注异丙嗪25 mg。
⑥如使用期间出现严重反应，可暂时停药并对症处理。
两性霉素B鞘内注射可使脑脊液中直接达到较高的抑菌浓度，对重症病例尤为适用。应用时一般以0.1～1 mg与地塞米松1～2 mg及适量脑脊液混匀后缓慢注入，每周1～3次。鞘内注射两性霉素B可能出现化学性脑膜炎、头痛加剧、腿痛、大小便困难、蛛网膜黏连、休克等较严重的不良反应。
2. 两性霉素B脂质体（liposome encapsulated amphotericin B）：它是一种双层脂质体内含有两性霉素B的新型剂制，两性霉素B脂质体降低与机体胆固醇的结合而增强对麦角醇的结合，从而降低两性霉素B的毒副作用，据统计，两性霉素B脂质体的毒性约为两性霉素B的1/70。毒性降低主要原因是：两性霉素B掺入脂质体后其凝聚状态发生改变，成为完全单一的单体所致。两性霉素B脂质体中，呈单体的两性霉素B缓慢释放进入体内，少量释放的两性霉素B不足以损伤宿主细胞膜，却集中于感染灶内杀死真菌，达到降低毒性的作用。
应用注意事项：
①先用注射用水振荡稀释，使两性霉素B脂质体全部成为分散相，浓度为4 mg/mL；
②将稀释的两性霉素B脂质体加入5%的葡萄糖液进一步稀释至0.2～2 mg/mL后，使用输血过滤器避光静脉滴注，6 h内滴注完毕，用量可从0.3 mg/kg开始，逐渐增量至1～2 mg·kg-1·d-1，对隐球菌脑膜炎总量可达5～8 g，8～12周为一疗。
3. 5-氟胞嘧啶（5-FC）：5-FC对隐球菌的最低抑菌浓度为0.09～7.8 mg/mL，但单用5-FC可很快产生耐药性，因此，多与两性霉素B等联合应用，两性霉素B作用于真菌细胞膜，使其通透性发生改变，导致菌体破坏，并使 5-FC易于进入真菌细胞膜起作用，因此，联合应用有协同作用。常用剂量为50～150 mg·kg-1·d-1，分3～4次口服，亦可用1%的5-FC注射液静脉输入。不良反应主要有恶心、呕吐、皮疹、寒战、肝、肾、造血系统损害，尤其肝损害者慎用。
4. 氟康唑：氟康唑为一种广谱三唑类新型抗真菌剂，相对分子质量为306.3，具有水溶性特征，口服吸收完全，能很好地通过血脑屏障进入脑脊液，脑脊液中氟康唑药物浓度可达到血浆药物浓度的90%～100%，半衰期为36 h，80%的氟康唑经肾脏以原型排出，毒副作用，对新生隐球菌的最低抑菌浓度为3.12～6.25 mg/mL。一般首次静脉滴注400 mg，以后可改为200～400 mg/d静脉滴注，直至脑脊液新生隐球菌转阴后改为50～150 mg/d口服，维持3～4个月。初期阶段与两性霉素B联合应用能更快使脑脊液转阴，并减少两性霉素B的用量和毒副作用。毒副作用：不良反应较轻，少数患者可出现恶心、皮疹、肝酶升高、血钾降低，也有发生Stevens-Johson综合征的报道。
5. 伊曲康唑：伊曲康唑是一种广谱三唑类抗真菌剂，口服受胃肠道因素影响较大，不易通过血脑屏障进入脑脊液，但在脑组织中有较高的浓度，对隐球菌的最低抑菌浓度为0.01～12.5 mg/mL。我们主张与两性霉素B合用或作为脑脊液转阴后的维持治疗，口服剂量为200～400 mg/d。毒副作用：少数患者出现恶心、呕吐、皮疹、肝酶升高，但一般不影响治疗。
抗真菌治疗目前主张分期联合治疗。即分初期治疗与维持治疗二个阶段，联合使用抗真菌剂，这样有利于治疗转归的判断及调整抗真菌剂的种类和用量。初期治疗一般持续8～12周，应用两性霉素B与5-FC或三唑类抗真菌剂合用，以尽快使脑脊液新生隐球菌转阴，脑脊液新生隐球菌转阴后，口服三唑类抗真菌剂维持治疗 3～4个月，以防复发。
(二) 降颅压
对于出现的颅内高压症状，必须及时处理，否则可能发生脑疝引起死亡。可采用20%甘露醇250 mL快速静脉滴注，每6～8 h一次，必要时还可应用25%的白蛋白溶液20 mL加呋塞米(速尿)20～40 mg静脉注射，两者交替应用可加强降颅压效果。此外，还可应用50%的高渗萄萄糖60 mL静脉内注射及50%甘油糖水口服，也有一定的降颅压作用。如使用脱水利尿剂治疗效果仍不理想，可采用腰椎穿刺法缓慢放出脑脊液以达到减压的目的。对顽固性颅内压增高而以上治疗无效者，可采用脑室引流方法减压。
(三) 纠正电解质紊乱
在中枢神经系统隐球菌病患者的治疗过程中，由于大量使用脱水利尿剂以及两性霉素B与皮质激素等，容易造成低血钾及其他水电解质紊乱，应及时复查及时纠正。对低血钾症，一般在治疗过程中应每天静脉补钾4～8 g，口服补钾3～6 g，具体剂量视病情而定。
(四) 支持疗法
对于意识清楚的患者应鼓励进食高蛋白高营养食物，增强抵抗力，同时可输入新鲜人血浆或全血，补充各种维生素。对有消瘦、纳呆、失眠等症状的患者，也可按中医扶正祛邪治疗法，应用中药治疗，此外，加强心理护理，增强患者战胜疾病的信心。
(五) 手术治疗
对局限性的脑部隐球菌肉芽肿等可采用手术切除，术后根据情况使用全身抗真菌剂治疗，以达到根治目的。
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