请求专家诊断查因:
患儿,女,1996年1月出生,13岁,接连431天发热反复,现在在高度发热中!
发烧找不到原因。从2007年4月8日开始到现在断续发烧431天时间。发烧当天38.5℃,三天来发烧最高41.2℃。2007年4月24日至4月29日第一次住院,连续吊针,4 天体温都没有下降,用药反升体温,最后一天改用液体,仍然不降。接转到广东医院附属医院,住院第二次,时间是2007-4-30至2007-5-5,住院输液发烧退去,出院(见附后出院小结①)。回家几天又烧,重回到该医院儿科看诊,医生认为是感冒让看门诊,门诊输液不能退烧,2007-5-29进入省医院,住院到2006-6-11烧退出院(见附后出院小结②)回家次日即发烧。接着回到该医院住院,进行治疗输液口服药物,烧不退,反而使体温因而增高,用退热贴与冰袋却能降地体温到正常,但是不能继续保持。发烧高至39℃美林也生效退烧。2007年6月住省医院,医院儿科退不了烧,要求家属接受参考类风湿治疗服药,家属以为服类风湿服药,患儿没有类风湿体征,3天后答应试药,试药即体温更高,不服则自然一些。医院没能退烧,办理出院,出院时高烧39.6℃(见附后出院小结③)。从自此在家里静休,2007-10-16至2007-10-24因体温到至38.8℃在广东医院附属医院,住院治疗效果比在省医院有效,体温正常3天出院(见附后出院小结④)。次日体温升高到38.2℃,在家里服强力霉素一粒,体温正常24小时,这是发病以来服药最有效的时段,接服5天时间,体温基本正常,5天之后,体温波动,看医院感染科,医嘱继续服强力霉素,到第16天强力霉素不起降烧作用,此时用过去的退热贴美林也不生效退烧。接着看感染科门诊,测体温时而烧,而时正常,无规则。感染科门诊诊断无伤寒。从2007-11-14不再看医生,2008年2月体温升高40.3℃、2008年6月11日亦然,两次流鼻血。夏天叫热,稍热需要在空调室内。2008年6月12日看中医门诊,复中药降热,服寒方疲倦终日躺着,疲劳不想起。服中药癍痧去热,凉血,健睥补肾则体温降低0.5℃左右,曾经有一天测体温36.3℃,是很少有的白天体温;癍痧去热,凉血,健睥补肾患儿精神活泼,躺在床上的时间减少。近几天不服带了中药癍痧去热几天,体温又升到39.4~39.7℃,疲倦,不时要躺到床是休息。看中医门诊服药服11副药后查血报告,红白细胞血小板减少。发烧时高烧时偶有小腿旦间变黑,并很疼痛。患儿已经将近不能上课超过三个学期。
体征特点 一、患儿前后已经发烧431天,体温趋高。去今两年体温比较:今年的体温高于去年。去年在11月20日以前一般体温大体在38.3~38.8之间变化,时有高达39.℃以上,12月份一般增高到39.3℃,超过也有。高烧至39.8℃左右就吐就拉,吐拉过后体温就降少许,高烧时太阳穴痛,头晕,便泌,无力。从去年高烧起患儿告诉烧厉害时,小腿皮肤旦间发黑,很痛,但是很快消失,一般的烧小腿皮肤不呈现黑色。高烧时嘴唇苍白无血,人极疲倦。二、发烧的特点是,一般凌晨两点(睡着)与上午起床前(深睡)时体温在35.3~36.1之间,醒来体温马上升高2~3℃,数个月测体温,都是这种现象。中间也有特别,当高烧时赶去医院,到时体温就降到正常。体温分睡眠与非睡眠的体温,一年前严格跟踪,现在依然如此。三、高烧手触摸不到烧的温度,而是感觉到体温正常,只有凭温度计方能测出。四、感觉患儿红细胞、白细胞及血小板有所减少。
过去病史:2006年9月20起腹痛连续到2007年4月2日193天,不断吐拉呕,2007年4月2日服蛔虫中药,肚子痛消除安静6天,2007年4月8日发烧。2007年4月前因腹痛住院怀疑肠胃炎,住院找不到原因,出院没有小结。此前2005年4月8日发烧38.2℃在乡村卫生站输液退不了少烧。
① 附出院小结:出院诊断:1、上呼吸道感染 2、败血症待查
住院经过:患儿因“反复发热22天“入院,伴单声咳嗽,发热最高达41.2℃,发热时伴有头晕,及四肢肌肉酸痛。查体:双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音,病理症未引出。入院后完善相关检查,血常规没见异常,血沉正常,胸相示:双肺纹理增粗,考虑上呼吸道感染可能性大,病程稍长考虑与病毒变异有关,予以青霉素400万头孢噻肟2.5抗感染及对症治疗,现患儿无咳嗽咳痰,无畏寒、发热,无发甘、气促,家长要求出院,予以办理。由于病程较长,原除外败血症可能,建议等血培养回报除外。
血培养回复正常)
② 附出院小结:
2007-05-29入院,2007-06-11出院,住院14天。
入院情况:患儿反复发热起病,体温最高达41.2℃,发热前伴畏寒,发热明显双颞部肿胀痛,咽痛,无寒战,无咳嗽、咳痰,无游走性关节疼痛,间歇出现散在皮疹,伴轻度瘙痒,与体温无明显关系,未予以特殊处理可自行消退。间出现腹痛,阵发性腹痛,伴腹泻,为稀水样便,发热时明显,无黏液脓血,无里急后重,解大便后腹泻可解缓,多次到广东医学院附属医院就诊,先后予“头孢曲松钠、病毒唑”抗感染治疗,症状未见明显好转,仍反复发热。今为进一步治疗来我院就诊,收住我院。查体:神清,无贫血貌,全身皮肤可见散在斑丘疹,压之褪色。双侧腋窝及股沟可触及数个花生米大小淋巴结,质软,活动可,无压痛。双肺呼吸音清,,未闻湿啰音。HR90/分次,律齐,未闻及病理性杂音。腹软,全腹无压痛及跳痛,肝脾肋下未及,移动性浊音阴性,肠鸣音可闻及。双下肢无水肿。
入院诊断:发热查因。
治疗经过:入院后自身抗体全套、风湿四项、体液免疫检查均未见明显异常。胸片示:右下肺炎症。心脏彩超提示:左房稍大,各瓣膜区未见明显赘生物。予博抗(阿奇霉素)及韦尔康(更昔络韦)抗感染治疗后,体温峰值下降,再予青霉素+哌拉西林抗感染治疗后,体温正常,四天未再发热,临床痊愈,予以出院。
出院诊断:右下肺炎
出院医嘱:1、继续口服药物巩固治疗。
2、不适随诊。
3、出院到药:
善普兰:0.1g bid
肺力咳:15ml tid
蓝参芩:10ml tid
(注:出院时实发药物只有君尔清一种)
③ 附后出院小结
女,11岁,因反复发热1月余于,再发5天于2007-6-16入院,2007-06-27出院,住院11天。
入院情况:患儿4月初出现发热,体温最高41.2℃,发热前伴畏寒,发热明显双*部肿胀痛,咽痛,无寒战,无咳嗽、咳痰,无游走性关节痛,间歇出现散在皮疹,与体温无明显关系,未予以特殊处理可自行消退。间出现腹痛,伴腹泻,为稀水样便,发热时明显,无*液脓血,无里急后重,解大便后腹泻可解缓,多次到广东医学院附属医院就诊,先后予“头孢曲松钠、病毒*”抗感染治疗,症状未见明显好转,仍反复发热。2007-5-29入住我科,胸片提示:“右下肺炎”,先后予以予博抗(阿奇霉素)、韦尔康(更昔络韦)、青霉素+哌拉西林抗感染治疗后,体温正常四天,复查胸片提示双肺未见异常,于2007-6-11出院。第2天患儿再次出现发热,体温最高达39.1℃,无畏寒,(无)寒战,无咳嗽、流涕,门诊口服“希舒尔,阿昔洛韦”2天,患儿仍发热,伴咽喉不适。今为进一步诊治来我院,复查血常规示WBC4.0G/L,N1.5G/L,LYM2.1/L,PLT238G/L,HGB112g/L,RBC3.86T/L,胸片提示“心肺未见异常”,门诊以“发热原因”收住我科。患儿患病以来,精神食欲尚可,大小便正常,体重无明显改变。
初步诊断:发热原因
治疗经过:入院血常规示:WBC4.18G/L,GRAN1.42G/L,GHB104g/L,PLT237G/L。自身抗体全套、风湿四项、体液免疫检查均未见明显异常,肝功能基本正常。心脏彩超示:心内结构未见异常,三尖瓣轻度返流,左心功能正常。骨髓穿刺初步报告提示:幼淋5%,骨髓象中以淋巴细胞升高为主,余未见明显异常,正式报告未规。入院后先后予以青霉素及哌拉西林/舒巴坦、利巴韦林抗感染治疗,患儿体温无明显下降。予以巴米尔泡腾片(阿司匹林)行实验性治疗,患儿仍然发热,停用一切药物后体温较前下降,予停用一切药物。复查血常规示:WBC4.19G/L,GRAN1.53G/L,HGB116g/L,PLT228G/L。CRP正常。患儿家属要求出院,予以出院。
④ 附出院小结
住院时间:2007-10-16至2007-10-24
出院诊断:反复呼吸道感染
住院经过:患儿因“反复发热5月余”入院T38.8℃,P90次/分…神清,皮肤粘膜无黄染,浅表淋巴结未及…对光反射灵敏,咽无充血,扁桃体不大。心肺腹无特殊。双侧腹股沟各触及一花生米大小淋巴结,质软,活动可,无压痛。入院完善相关辅查,弓美洛西林舒巴坦钢、头孢?辛纳抗感染并加强能量等对症支持治疗。现患儿无发热,体温正常3天,体查未见异常,患儿家属要求今天出院,予以办理。
住期间院辅查:16/10,胸相示双肺纹理增粗,17/10,腹部B超:肝胆胰睥未见异常。生殖泌尿B超:盘腔积液。血涂片:WBC数无增减,分类淋巴增高,血胞形态大致正常,BPC成堆可见。
平均血小板计数v20×109/L CRP:0.1mgil 血Rt:WB(3.7×10v10/L LY#1.6×10/L GR#0.3×10/L RBC4.0×10/L H6 119g PCT258×10/L 血型AB型
肥达、外裴实验:伤寒抗体抗原(O): 1:40(++)
伤寒鞭毛抗原(H) 1:40(++)
乙型副伤寒:(乙) 1:40(++)
OX2 1:40(++)
OX19 1:1:160((++)
余阴性
出院医嘱:1、门诊部随诊
2、带药。
⑤ 附血细胞分析报告
时间:2008-06-23
项目 结果 参考值
Wbc 3.8 4.0~10.0
LY 43.1% 20~40
MO 6.6 1.7~9.3
GR 50.3 50~70
Ly# 1.6 1.2~3.4
RBC 40.7 3.50~5.50
HGB 121 110~160
HCT 38.2 36.7~46.7
MCV 94.1 80~100
MCH 29.7 27`~34
MCHC 316 320~360
RDW-CV 13.9 115~15.0
PLT 251 100~300
MPV 7.2 9.0~13.0
PCT 0.180 1.114~0.282
PDW 16.4 15.5~18.0
Ret 1.20 2.0~7.0