我叫龚利辉,是河南财经学院的一名学生,患者龚丽敏是我的姐姐,25岁,就读于中国政法大学,河南籍,现住河南省许昌市襄城县东关街60号。因中国人民解放军医院“四肢无力”于2008年1月16日入住中国人民解放军总医院(301)至今。但因病情特殊,医生也感束手无策,家人为此整天以泪洗面,现把我姐姐的情况发布于此,请医学界的叔叔阿姨能帮帮我们,我们全家感激不尽!!
现病史:患者于2007年11月17日在校期间无明显诱因出现发热,体温最高40度,自服“百服宁”一粒,但发热无好转,并出现呕吐。隧到北京市昌平区中医医院就诊,给予“精神氨酸阿司匹林”0.5g静滴,11月20日出现四肢无力,伴有肌肉酸痛,发热仍无好转,11月22日口服“必理通”一粒,后因服药后全身出现皮疹停用,给予“地塞米松磷酸钠 葡萄糖酸钙”等治疗后皮疹消退。后改服“新血颗粒”继续抗感染治疗,11月24日体温恢复正常,但肌体无力进一步加重。11月27日出现坐下后起立困难,双下肢不能上举,不能行走,不能翻身,肌肉疼痛无好转,未予特殊治疗,于12月5日出院,由同学背回河南。于12月6日回河南省平顶山医院治疗,考虑“格林巴利综合征”,给予“地塞米松9mgl/日及免疫球蛋白17.5g*5天”治疗一周,患者症状稍有减轻,可下床扶着行走,近端无力无好转,仍不能翻身,12月12日 出现发热,体温38.6度,无力和肌肉疼痛症状再次加重,继续给予抗炎,抗感染等治疗后次日体温恢复正常,3天后肌肉疼痛消失,患者无力症状仍无好转,于12月19日出院回家,继续口服“强的松片”20mg对症治疗,并联系到郑州就诊。12月27日到郑州大学第二附属医院住院,诊断考虑为“多发性肌炎”,行“免疫球蛋白”17.5g,及强的松500mg治疗,5天后改为强的松片60mg口服。住院期间无明显诱因于1月2日和1月11日两次出现发热,体温分别为38.4和38.8度。予柴胡和抗生素治疗后次日体温恢复正常。住院期间未再出现肌肉疼痛,于1月14日出院,出院后继续“强的松片”60mg。患者无力症状仍有加重,3天前出现咳嗽费力,吞咽困难。一天前出现呼吸稍费力。病程中无晨轻暮重,眼睑下垂,无肢体麻木,肌肉跳动,无恶心不适等。今为进一步诊治收入院。发病以来大小便正常,今日吞咽苦难进食少,体重增加3公斤。
既往史:患者因行走时脚跟不能着地于2001年在平顶山医院行双下肢跟腱延长术,术后上述症状消失,对“红霉素”过敏。
入院时查体:意识清楚,吞咽困难,喝饮水呛咳。咳嗽力弱,四肢肌肉未见萎缩,四肢肌张力对称偏低,颈部屈肌肌力4级,左上肢近端肌力2级,右上肢近端肌力3级,双上肢远端肌力3+级,双下肢近端肌力1级,足背屈,跖屈肌力4级,双侧腹壁反射对称。四肢腱反射均为引出。四肢深浅感觉对称正常,颈阻3横指。
辅助检查
1. 血常规(2007-11-21北京市昌平区中医医院)WBC 18.3×10e9/L, N 87.8%.
(2007-11-21北京市昌平区中医医院) WBC 13.1×10e9/L, N 88.8%.
(2007-12-7 平顶山医院) WBC11.24×10e9/L, N 75.3%
(2007-12-28郑州大学第二附属医院) WBC 11.91×10e9/L, N 82.2%
2. 肌酶谱 (2007-12-7平顶山医院)CK 4677IU/L, LDH 707U/L
(200712-13平顶山医院) CK 1720 IU/L, LDH 566U/L
(2007-12-20平顶山医院) CK 2245IU/L, LDH 965U/L
(2008-1-3 郑州大学第二附属医院) CK 767IU/L, LDH 490U/L
3. 肌电图 (2007-12-8 平顶山医院)四肢可见纤颤电位,尖锐波和肌强直电位。
4.脑脊液(2007-12 平顶山医院) 压力未测.常规,细胞数:0个 生化糖:4.65mol/L 氯123.8mol/L 蛋白0.21g/L
5.(2007-12-08 平顶山医院) SO 512.10/ML 1gG 28.39mg/dl 血清四项阴性 乙肝两对半.腹部超声:肝胆胰脾,双肾,输尿管,膀胱未见占位,妇科超声:附件未见占位
6.(2008-1-3 郑州大学第二附属医院) 甲功:FT3 2.28mol/l 其余正常,性激素六项正常 ASO血沉正常
7.头颅MRI 未见异常
入院诊断:四肢无力 1.突发性肌病? 2.代谢性肌病?
诊断经过:入院后完善各项辅助检查 肌酶:(1-17)CK 852U/L ,LDH409.5U/L, ALT 373.5U/L,AST59.3U/L, (1-18) CK469.3U/L, LDH391.3U/L, ALT291.6U/L,AST48.9U/L (1-21) CK682U/L ,LDH324U/L,ALT153U/L,AST37U/L 动脉血气: (1-17) PCO2 53.9mmHg (1-18) PCO2 53.9 mmHg 甲功:FT3 2.53mol/L 降低 FT429.85mol/L 稍有升高 其余正常 性激素五项:泌乳素58.43ug(0-29.2ug/L) ACTH节律正常 皮质醇节律8点 1432.2mol/L 升高 血沉24mm/h CRP3.41mg/d 免疫系列正常,肌电图:肌源性损害.肌肉活检:坏死性肌病.骨穿提示骨髓增长明显活跃,粒系占42.8% 红系占15.2% 巨核细胞各型可见.入院后予激素,补钾,保护胃粘膜和对症支持治疗.患者入院后肌肉无力未再加重,1月25日夜间出现胸闷不适,床旁胸片提示左肺不张, 予调整插管深度和纤支镜吸痰后症状好转.复查胸片较前好转.患者血糖升高,给予诺和灵治疗.近日连续监测三餐前和餐后及睡前血糖尚可.患者于2008年2月2日进行气管切开术,并给予头孢哌酮舒巴坦钠给予头孢哌酮舒巴坦钠后体温恢复正常,后每日进行脱机训练,每日延长脱机时间。2月13日患者诉胸闷,行床旁胸卡显示左肺不张,请呼吸科行床旁支气管镜检查,支气管镜显示各个支气管管腔畅通无堵塞,但可见大量分泌物,以左侧为多,并进行反复抽吸。呼吸科会诊,建议加强排痰,之后反复振动仪呼吸排痰,抗感染,对症支持脱机训练处理。复查床旁胸卡明显好转。于3月5日再次出现发热,给予对症处理,目前持续呼吸机辅助呼吸。
目前诊断:1。先天性肌病。2.坏死性肌病。3.肺部感染。
目前情况:患者持续呼吸机辅助呼吸,神经系统查体:意识清楚,双上肢近端肌力3级,远端肌力4级。双下肢近端肌力2级,远端肌力4级,四肢肌张力对称偏低。四肢腱反射减弱。双下肢病理征阴性。
以上是我姐姐的病历情况,迫切希望大家给予治疗建议!感激不尽!!!!!
、如有良好建议请予以联系。13903990864 13839030686 13673972723
2008年3月13日