既要避免“政府缺位”，又要避免政府包揽而陷入“福利陷阱”的基调，未来几年基本医疗卫生服务面临新的界定工作。
    作为医改的一个重要环节，基本医疗卫生服务内容的新一轮界定工作已摆上国家卫计委相关司局的案头，并形成初步思路。
    所谓基本医疗卫生服务，是指一组最基本的、人人能获得、政府和居民都能负担得起的医疗卫生服务。其最重要的落点在于“基本”二字，符合这一范畴的，在费用上属社会基本医保覆盖范围，按报销比例由医保购买，从基本医疗保险基金里支出。
    哪些卫生服务和治疗项目属于“基本”、哪些属于“非基本”，我国的基本医疗保障应设在何种水平，又将如何实现保基本不打折，这既牵涉到缴纳医保的每一位居民的医疗福利水平，也事关我国医保基金的运营前途。
    “这可以说在当前的医改大局中有着基础性意义。”一位接近国家卫计委法制司的人士对记者表示。

    界定工作日显紧迫

    今年2月份由华中科技大学编纂的《中国医疗卫生事业发展报告2014》，由于预判我国城镇职工基本医疗保险基金即将出现收不抵支的现象，一度引起轩然大波。 该报告认为，因为近几年来医疗费用过快增长，2017年医保基金就会出现当期收不抵支，到2024年累计结余亏空则可能高达7353亿元人民币。
    “一边是不断增长的居民医疗需求，一边是医保基金的收支压力和财政压力，如何解决好这一矛盾，是医改正面临的一大难题。”财政部科学研究所副所长孙钢对记者表示。
    上述接近卫计委法制司的人士对记者表示，应对这一难题有多种手段，比如控制医院过度医疗带来的浪费，以及加强医保徼纳力度、扭转断保加剧趋势。而科学合理地界定“基本”范畴则起到更为根本的作用，它从制度层面对居民应享受的基本医疗福利水平和政府职责做出了界定。
    在过去二十多年的城镇职工基本医疗保险制度改革的过程中，基本医保管理部门通过制定定点医院目录、检查和治疗等服务项目目录、药品和材料报销目录等方法，确定了“基本”范围，目录外的诊断、治疗、药品则视为“非基本”，要么降低报销比例，要么不予报销。
    然而，改革路径相当迂回。因为医疗保障的福利刚性，先进的诊断检查治疗手段和进口药物，不断纳入保险报销范围，比如器官移植、进口的靶向治疗肿瘤药物等，保障项目范围不断扩大。
    “时至今日，所谓基本和非基本的界限，不是更加清晰，而是更加模糊了。因此，进一步界定工作尤为紧迫。”上述人士称。

    现实选择

    上述人士称，对于“基本”和“非基本”的界定，中央的基本原则是，立足社会主义初级阶段基本国情这个最大实际，既要避免“政府缺位”，又要避免政府包揽一切而陷入“福利陷阱”。
    上述接近卫计委法制司的人士透露，按照这一原则，比较现实的选择是承认现行城镇职工基本医保的保障范围，就是基本医疗保障的范围；并在相当长一段时期内保持稳定，不再扩大保障范围和报销上限。
    下一步也就是“十三五”时期的工作重点，是通过提高城镇居民基本医保和新农合的筹资水平，缩小城乡差距，同时控制医疗费用过快上涨趋势，保证基本医疗保障范围的稳定和可持续，并为商业健康保险留出发展空间。
    “为确定一个合理的水平，我们对多个国家的保基本政策做了调研，包括不同经济发展水平的国家。”这位人士表示。
    在大多数国家所谓“基本”，主要强调两个方面，一是针对国内主要疾病和健康问题，二是运用适宜技术和基本药物等干预手段。
    在发展中国家中，泰国和墨西哥基本卫生服务制度的经费和人力较有保障，服务质量较高，受到普遍欢迎。
    以泰国为例，“30泰铢政策”以综合税收为主要筹资来源，覆盖了原有保障制度之外的所有人群；居民每次只自付30泰铢（约5.7元人民币），就可享受包括基本卫生保健服务和大病医疗服务在内的所有门诊和住院服务。
    墨西哥的基本卫生服务包含九个领域：预防、救护车、牙科、生殖健康、急救、康复、住院、手术、孕产期保健和新生儿保健。
    上述人士表示，我国基本医疗服务包要参照经济发展水平相似的国家来确定，最低标准是大于斯里兰卡、孟加拉国和印度的服务包，目前可与泰国相当。由于我国到2020年人均GDP将接近墨西哥目前的水平，因此可在“十三五”末期向墨西哥靠拢，部分条款还可参照发达国家标准。

    三级服务包

    根据以上基调，正在界定中的“十三五”时期我国基本医疗卫生服务内容，或将包括以下几个层面：
    首先是一级服务包。这一级在目前我国实施的11 类41 项基本公共卫生服务项目和重大公共卫生服务项目基础上逐步扩展，至少包括9大内容：健康教育、均衡营养、安全饮用水和卫生厕所、妇幼保健和计划生育、计划 免疫接种、地方病防控、常见病和外伤处理、基本药物、非传染性疾病和精神卫生。一级服务包的提供，主要落在社区卫生服务机构、乡镇卫生院和村卫生室身上。
    目前，我国基层卫生服务体系建设已经有了坚实基础，但体制机制不顺，主要是服务能力不足和效率较低，将来需要对基层卫生服务体系进行重构。
    重构思路是在城市和人口密集、交通便利的农村地区，放宽市场准入、鼓励医生多点执业和私人诊所发展，逐步形成以全科医生为主、提供公共卫生服务和基本医疗服务、医保和政府购买双支撑的格局。但是，对地广人稀的边远农村地区，仍要坚持政府直接举办基层医疗卫生机构的方式。
    二级服务包则将借鉴墨西哥经验，纳入二级医院以下的所有住院服务和门诊服务，80％的基本医疗保障资金都将用在这一级的医疗服务上。
    三级服务包仍可以墨西哥模式为基础，将脑血管疾病、心脏病、恶性肿瘤等重大疾病纳入，并在未来逐步借鉴法国经验，囊括35种重大疾病，而我国目前大病医保的 覆盖病种在20个左右。二三级服务包的提供将主要依靠政府举办的公立医院、社会力量举办的二三级医院，费用则主要通过基本医疗保险购买。

    “保基本”策略

    相伴界定“基本”而来的政策规划，还应包括如何筹资、如何提供这些服务，怎么保证基本医疗的质量不打折扣等一系列问题，它们共同构成基本医疗卫生服务的改革内容。
    据记者了解，“十三五”期间保证基本医疗卫生服务的策略至少包括以下三个方面。
    首先要建立以基本医疗保障制度为支付主体的基本医疗卫生服务筹资体系，其中可能包括两项主要内容。
    一是要进一步增加政府的卫生支出。上述接近卫计委法制司的人士透露，要推动调整政府支出结构，力求“十三五”卫生支出占 GDP比重能提高到2%，新增部分主要用于提高城乡居民基本医保补助水平。
    “有些专家提出过更高目标。但我国目前的水平刚超过1.6％，印度都高于2％。”
    复旦大学卫生发展战略研究中心主任郝模表示，GDP的5.5%用于医疗卫生是一个比较合适的水平。“根据我们的研究，政府给医院减少1元的净投入，就会导致患者多掏四五块钱，反过来，政府每多投入1块钱，就有理由要求医院少收患者四五块钱。”

    此外，未来或将提出对烟草和白酒征收“健康附加税”，专项用于提高基本医保补助。
二是要对基本医保筹资结构有所调整，通过立法将自愿参保变为强制参保，确保“十三五”时期基本医保覆盖率保持在 95% 以上，据记者了解，这一点也已纳入人社部的政策规划，主要对农村居民的政策效应更为明显。
    保基本的第二策略是建立以公立医院为主、非公立医院为重要补充的基本医疗卫生服务提供体系。
    公立医疗卫生机构是第一位。上述人士说，对东部发达地区，“我们的政策目标是希望每个省、市、县办两家公立医院，每乡镇办1所卫生院。”
    按照目前的政策规划，未来5到6年三级医院普通门诊将逐步取消，到2020 年计划70%到90%的医疗卫生服务在县域内解决。
    社会办医方面，“希望达到的政策目标是到‘十三五’末，30%的基本医疗卫生服务通过政府向非公立医疗机构购买。”上述人士称。
    保基本的第三策略则是建起一套卫生治理监管体制，其主要内容是建立一个基本医疗卫生服务包的动态调整机制，跟踪疾病谱和居民需求的变化，并根据财政和个人可负担水平，调整基本医疗卫生的服务内容。
    在这套卫生治理监管体制中，国家卫计委计划还要建立一个基本医疗卫生服务的筹资监管制度，以及一套基本医疗卫生服务的质量控制体系。