引言

    尺桡骨骨干骨折占所有小儿骨折的5%-10%。其发病率近年来显著增加。骨折多发于夏季。大多数的（90%）骨折发生在户外，干燥天气比阴雨天气增加了50%的骨折风险。手术治疗小儿前臂骨干骨折也有所增加：2000-2009年接受弹性髓内钉治疗的患儿比例由13%提高到53%。毫无疑问，前臂骨干骨折有潜在危害且治疗困难。尺桡骨是唯一的并且不同于任何其他长骨。该病显示了并发症的真正风险和长期病状，是罕见的小儿骨折之一。

    该综述文章旨在全面阐明骨骼生长人群的尺桡骨骨干骨折，紧扣近期公布的关于此类骨折治疗和预后的证据，还辅以作者首选的诊断和治疗方法。出于此目的， 在涵盖英文刊物的数据库PubMed和OvidMedline中，使用“前臂”、“骨干”、“骨折”、“儿童”和“青少年”等关键字进行计算机文献检索。 我们还检查了这些文章的有效参考文献。

    前臂功能解剖

    前臂是上肢的重要组成部分，可提高上肢的活动度，带动手掌至人体的躯干。此外，它具有广泛运动度（～170°）。旋转运动基于前臂双骨之间明确的位置 分布；尺骨靠近直轴，而弯曲的桡骨围绕直轴旋转。桡骨和腕骨之间的桡腕关节带动手掌，因此手掌移动与桡骨相关。负责前臂运动的肌肉都位于前臂，除了一种强 旋后肌——肱肌。前臂的另一作用是将手掌的负荷向上传输至肱骨。其发病机制特殊，即大多数负荷（60-95％）由桡骨沿骨间膜的中心环向尺骨传输。

    损伤机制和骨折类型
    
    前臂骨干骨折通常由间接创伤所致。该骨干主要由皮质骨组成，它比干骺端牢固且需要极大的创伤能量才受损。通常情况下，儿童在摔倒时会伸出上肢保护自 己。在那一瞬间的手掌通常是旋前的，这导致降落期间前臂迅速旋后。桡骨承受了最高的负荷并最先骨折，引发背侧弯曲。远端骨折部分转向旋后（图1）。大多数 前臂骨干骨折同时累及桡骨和尺骨。一个直接的打击，如交通伤，可能会导致单独的单骨骨折。前臂骨折典型的类型是年幼儿童之间的青枝骨折和年龄较大儿童的完 全骨折或短斜形骨折。粉碎性骨折或弓形骨折较为罕见。

    图1 小儿前臂骨干骨折最典型的损伤机制是：儿童在摔倒时为保护自己伸展上肢并旋前。在碰撞的时候，前臂旋前会承受创伤能量（箭头）并突然骨折至旋后位，导致背侧弯曲。

    检查及表现
    
    可见畸形、压痛和活动受限是前臂骨干骨折最明显的临床症状。轻微畸形的前臂骨折可能不易在不会说话的幼儿中检查出来，因为他们只表现出运动不适和活动 受限。诊断依赖于X光片。正位和侧位X光片应同时包含腕关节和肘关节。必须注意的是，骨折最大的角度可能超出两个X光片显示的角度。骨折骨骼两侧的皮质不 匹配表示旋转畸形（图2）。另外，比较二头肌结节和桡骨茎突的位置，两者互为180°则表示旋转。由正位X光片确定桡骨弯曲的断裂。X光片不仅可以鉴别诊 断双骨折，也能鉴定可能的骨折脱位：孟氏骨折脱位包括桡骨头脱位合并尺骨的塑性变形或骨折。盖氏骨折脱位由桡骨远端骨折合并下尺桡关节脱位组成。

    图2 通过X光片识别骨折部位的皮质不匹配，可用于评估前臂骨干骨折的旋转畸形：光滑的骨轮廓出现了“楔形物”，二头肌结节的方向改变，与桡骨茎突互为180°。该图首次发表于Acta系列，经出版商（芬兰奥卢大学）许可转载。
    
    治疗目标
    
    最重要的临床目标是能够长期恢复前臂运动的旋转度，同时最大限度地减少并发症。在实际治疗中，主要目标是确保骨折骨化时对位良好。长骨的自发重构可以 作为治疗的一部分：但是不应高估重构的能力，因为角度变形在一年内将自发纠正不超过1°直到骨骼成熟。因此小儿前臂骨干骨折可接受的骨折对位程度与患儿的 年龄相关。8岁以下的儿童可接受的成角不超过10°-15°，而8岁或以上的儿童可接受的成角为5°-10°。位移应不大于骨骼直径才会被接受，且9岁以 下的儿童旋转畸形要小于45°，9岁以上的儿童旋转畸形应在30°以下。如果完全位移被接受，则应接受不超过10mm的缩短。骨干骨折越是在近端，越应尽 量接近解剖复位。（表1）。

    表1 可接受的对位和前臂骨干骨折的移位取决于患儿的年龄。

    骨折复位的原理

    对于儿童患者，通常在全身麻醉下进行骨折复位。不完全的青枝骨折和弓形骨折无需通过牵引进行闭合复位。在复位期间，医生必须了解损伤机制：沿着与损伤 相反的方向“倒转”骨头至其解剖形态下进行复位。因此，旋后骨折通常需要将远端部分旋前，这样还能同时纠正背侧角畸形。旋前骨折需要将远端部分旋后从而进 行复位。采用三点手法将骨头的成角畸形矫直。相对的，青枝骨折方面有不同意见：一部分人认为应避免内侧断裂，避免导致进一步畸形，而其他人则建议保持其完 整以增加稳定性，作者也正是这么做的。完全骨折需要持续牵引，从而克服肌肉痉挛和纠正可能的缩短。在不稳定骨折中，牵引本身也会引起可能的旋转畸形自发复 位。
    
    实现良好复位之后，建议在肘关节屈曲状态下将长臂制动。肘关节处于伸直位可以得到良好的预后，但这无法实行。熟石膏是最普遍的材料，受到广泛的普及， 但现代人工合成的石膏也可以使用。石膏应该是一个足够宽的夹板，能够同时覆盖前臂掌侧和背侧，并运用适当的纠正压力对抗对位不齐。石膏也应该控制尺桡骨分 离，用来维持骨间膜的紧张，以及防止骨间隙塌陷。石膏制动旨在阻挡扭屈的肌力，尤其是骨折周围的旋后肌和旋前肌，直至骨折愈合。通常，近端三分之一处的骨 折可以固定在旋后位，中间三分之一处的骨折固定在中位，远端三分之一处的骨折固定在旋前位。最后，采用围手术期透视检查来确定最佳的固定位置。

    手术治疗

    手术固定显著不稳定骨折，应遵循“最终彻底治疗”的原则。完全骨干骨折，尤其是那些在同一水平上发生倾斜或有巨大移位（>10mm）的骨折，以 及角曲线大的（>45°）青枝骨折，可以最终通过手术治疗。由于骨折的稳定性只能在术中评估，因此骨骼不稳表明任何情况下都不能在治疗期前确定内固 定。手术治疗适用于开放性骨折、部分（粉碎性）骨折、合并脱位、浮动肘和伴有严重软组织并发症的骨折。
    
    患儿的年龄会影响治疗策略，学龄前儿童通常不采用任何接骨术治疗。学龄儿童最常见的手术是弹性髓内钉（ESIN）固定，这是该年龄组患儿前臂骨干骨折 主要的固定方法。与年龄较小的儿童相比，ESIN的并发症更常见于10岁以上的患儿。现在至少有80％的前臂骨折需要由ESIN手术固定。细的髓内钉钉本 身提供的稳定性不尽人意。然而，髓内钉产生令人满意的稳定性来自于其弯曲后产生的张力；弯曲的髓内钉在两个骨头间共同建立围绕整个前臂骨折的张力架（图 3）。ESIN通常是由钛或不锈钢制成。BESIN（生物可降解-弹性稳定-髓内-钉）是一个创新技术，正在进行临床评估。

    图3 学龄儿童的不稳定前臂骨干骨折已接受手术治疗并由ESIN固定（a,b）。细髓内钉的直径只覆盖髓内骨道最小直径的40％（c,d），但由于髓内钉弯曲，接骨术的稳定性仍然令人满意。ESIN即弹性稳定髓内钉。

    与治疗成人一样，骨骼即将发育成熟的青少年通常采用适当的手术入路并结合刚性钢板和螺钉内固定，以实现差别极小的复位。钢板固定与ESIN的功能预后 相同。钢板固定的并发症风险与ESIN报道的类似。然而，钢板固定往往需要广泛的长切口，因此相比于微创技术其美学效果较差。过去的几年中只有5％的骨折 由钢板和螺钉固定，而不考虑其令人满意的疗效。钢板是一种合适的方法，尤其适用于再骨折病例，因为髓内骨道可能阻塞，而且可能需要更多的刚性。部分骨折以 及软组织损伤严重的骨折可能需要进行外固定。

    其他治疗

    若采用保守治疗，建议在术后1、2、3周进行影像随访以预防畸形愈合。3周后，对于那些未发生在移位的骨折患者,跨肘关节石膏可以换成前臂石膏，以改 善石膏的舒适度，并且不会增加骨折再移位的风险。然而，如果创伤后约4-6周没有并发症发生，拆除石膏前,X线检查不会提供其他更多的信息。若愈合令人满 意，则可以允许患者进行轻度的活动，但几个月内不应进行强烈运动，因为未来4-6个月再骨折的风险增加。一些学者建议后期随访，以确保实现令人满意的活动 度(0°-100°)。

    手术方式治疗骨折一旦解除固定，应在4-6周内进行X线片检查。一些医生不喜欢采用ESIN固定前臂骨折。建议移除ESIN不得早于术后6个月以防再 骨折，同理，钢板的拆除不得早于术后12个月。年龄较大的儿童尺桡骨不再生长，髓内植入物可以永久保留。然而，儿童患者中移除ESIN的临床试验证据尚未 发现。

    并发症和预后

    近三分之二（60％）的小儿前臂中间三分之一骨折表现出前臂活动的剩余缺失。并发症与长度差异、成角不良、旋转不良畸形、骨间肌挛缩和骨间隙狭窄相 关。尸体研究中，桡骨或尺骨20°角畸形会导致旋前和/或旋后减少30％甚至更多。复位容易失败，因此畸形愈合是一个常见的并发症。

    前臂骨干在骨折部位四个皮质出现完整的骨痂至少需要2-3个月。然而，与大多数儿科骨折相比，前臂骨干骨折延迟愈合较为常见。尺骨骨不连发生概率要高 于桡骨。据报道，由钢板和螺钉固定引发骨不连的发病率很少（3％）。相比于任何其他儿科骨折，再骨折往往多发于前臂骨干骨折，其发病率约为6-10％。甚 至在初始骨折一年后，患者可能发生再骨折。

    筋膜室综合征是一种罕见的并发症，多次尝试闭合复位和延长手术时间会增加其风险。血管损伤是罕见的。由牵引导致的神经功能障碍，建议观察等待3个月， 确定是否存在与损伤相关的神经障碍。否则进一步行神经探查。其他神经损伤通常由骨质移位所致，最常见的是正中神经受损。交叉愈合是一种罕见但严重的并发 症。需首先行开放复位暴露两个独立的切口，以防止交叉愈合。损伤后6-12个月应切除交叉愈合。

    ESIN固定是一种微创技术，其功能预后是良好或优秀的。不考虑相对高发（30％）的直接并发症，短期问题是很轻微的。并发症通常与执刀医生的经验不足或对技术的理解缺乏有关。骨不连或严重的神经血管问题是罕见的（0.5-2％）。

    争议和结论

    总之，临床医生在治疗潜在危害的前臂骨干骨折时，不仅应熟悉手术与非手术治疗步骤，还要了解前臂功能解剖和损伤机制。普遍存在的最重要的争议是非手术治疗或手术治疗的适应证。非手术治疗已被广泛接受仍是小儿前臂骨干骨折最主要的治疗方法。
    
    然而，ESIN作为替代非手术治疗的一种选择，其使用率在过去十年中已增加了四倍，这是难以理解的。众所周知，非手术治疗在短期内有再移位的高风险 （30％），这可以证明反对使用手术固定的趋势在增加。不过，根据最新的文献报道，与相应的对照组相比，绝大多数非手术治疗的患者长期随访后前臂的表现仍 然良好或优秀，这又一次支持了非手术治疗是小儿前臂骨干骨折主要的治疗方法。

    另一个争议是，尽管单皮质螺钉的稳定性不好已是普遍共识，但最近发表的文献表明单皮质螺钉治疗具有的良好预后。最近，有建议指出ESIN有利于青少 年，只要前臂骨骼的生长还未闭合。在手术治疗骨折中固定的类型和持续时间还未达成共识。关于小儿前臂骨干骨折后移除植入物还没有足够的证据。

    基于当前研究缺乏随机性、对比性、前瞻性或独立性这一事实，本文在此提出的治疗和术后随访的建议，无法作为临床结论强有力的证据基础。本文依据的是现有研究的局限性和授权作者的专家意见，直至未来有高度保证的前瞻性试验结果。