作者：OmP.Ganda（医学博士，哈佛医学院Joslin糖尿病中心）
美国心脏病学会和美国心脏协会（ACC/AHA）胆固醇治疗指南一经发表，就立即得到了相当大的支持，但同样遭受了对其实践适用性的批评。这些批评主要来自两个观点：（1）取消了低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和非高密度脂蛋白胆固醇（非HDL-C）的具体控制目标；（2）新的风险计算器对于起始他汀治疗决定的价值。在过去的一年中，数个组织发表了治疗指南，包括英国国家健康研究所和护理机构（NICE）、美国国家脂质协会（NLA）以及美国糖尿病协会（ADA）。
目前，已确诊动脉粥样硬化的心血管疾病（CVD）或具有患CVD高风险的患者，这些指南均强调要改变生活方式，并将他汀类药物作为首选方案。然而，不 同指南对于风险评估和治疗的标准有很大差异，特别是对有或无糖尿患者的一级预防（见表）。举例来说，NLA推荐患者选择和治疗的方法与ACC/AHA指南 存在明显差异；ADA赞同大部分ACC/AHA指南的内容，主要区别在于对1型糖尿病患者的处理；NICE在某些方面有着独到的见解。尽管存在这些差异， 所有这些指南在做出治疗决定时都考虑了实现价值。
表 四大指南比较
（LDL-C和非HDL-C单位：mg/dl）
筛查和风险评估
NICE和NLA均强调将非HDL-C作为治疗目标。因此，筛查血脂不需要空腹血脂评估。基于随机试验证据，如果LDL-C＜190mg/dl，对于 一级预防，ACC/AHA推荐年龄40～75岁个体进行风险评估。考虑到有强有力的流行病学和试验证据证明LDL-C水平和动脉粥样硬化相关，临床医生面 临减少无心血管危险因素的年轻人长期CVD风险的挑战，特别是对于年龄小于40岁的糖尿病患者。
ADA已将此类患者进一步分类，根据是否存在其他危险因素（LDL-C＞100mg/dl，高血压，吸烟，或体重指数高于正常范围）推荐筛查，不管糖尿病类型，没有提及除外低年龄者。令人惊奇的是，白蛋白尿不作为危险因素之一，尽管承认其在心血管疾病中的作用。
NICE筛查指征包括40岁以上的1型糖尿病患者；糖尿病病程超过10年；慢性肾脏疾病或存在其他危险因素。NLA建议筛查所有年龄在20岁及以上 者，根据危险因素进行风险分层，强调利用其他生物标志物细化风险。NICE更新的QRISK2风险评估计算器纳入了家族史及慢性肾脏病，这与ACC/AHA不同。两个指南均建议使用2型糖尿病的风险计算器，而NLA建议不要使用任何糖尿病风险计算器，没有任何风险计算器在随机试验中得到验证。
降脂目标和推荐
对于动脉粥样硬化性心血管疾病风险较高的患者，包括LDL-C＞190mg/dl和/或家族性高胆固醇血症，所有指南关于强化他汀治疗必要性的观点是一致的。ACC/AHA定义的大剂量他汀治疗旨在降低LDL-C基线水平超过50%，而没有特定的脂质目标。
对于一级预防，ACC/AHA和NICE推荐定量计算风险，采用中等强度到高强度的他汀治疗，以分别降低LDL-C或非HDL-C。然而，NLA建议 风险分层采用“越低越好”的方法，基于他汀类药物试验的荟萃分析推断非HDL-C和LDL-C（包括载脂蛋白B，特别是在存在代谢综合征和高甘油三酯的人 群）的特定目标。此外，NLA放宽了非他汀治疗，IMPROVE-IT试验最近的结果也支持这个结果，研究在他汀治疗的基础上增加了依泽替米贝，额外降低 LDL-C导致显著减少心血管疾病时间。医生和那些很难坚持强化他汀治疗的患者对此都颇为关心。
另外一个未回答的问题是一级预防时何时开始降低LDL-C的治疗，特别是对于那些伴有风险因素且小于40岁者。许多此类患者远期风险增加。生存时间风 险计算有一些价值，但来自有限的数据。所有40岁或以上无糖尿病的患者，ACC/AHA的推荐10年风险大于7.5％者进行治疗（如果5％~7.5％者 LDL-C＞160mg/dl或存在其他指标高风险应进行治疗）。与此相反，所有40年岁或以上、LDL-C＞70mg/dl的2型糖尿病患者都应将 LDL-C降低30％~50％，不管是否存在其他危险因素。75岁以上患者的一级预防也存在类似的问题和争论。由于缺乏足够证据，ACC/AHA指南对于 这个CVD高事件率的群体没有任何建议。但是，ADA、NICE和NLA均提出老年人应采用他汀治疗，NICE将年龄具体到小于85岁。
治疗监测
有些人误解ACC/AHA是因为没有明确的降脂目标，而较少需要脂质监测。LDL-C对于特定剂量他汀治疗的反应存在显著的非均质性，与遗传背景、种 族、性别、伴随药物治疗有关。事实上，指南实践中脂质监测是必不可少，以保证LDL-C降低的实现和保持。所有的指南均建议定期脂质监测。
结论
大多数的高危人群在过去经常接受不恰当的处理，ACC/AHA胆固醇指南的发布增加了高危人群的他汀治疗。过去1年有3个重要指南发表，导致所有指南进行一些修正和更新，以促进更全面的方法，避免治疗不够和治疗过度，并在需要的时候考虑非他汀治疗
编译自：Ganda OP.Deciphering cholesterol treatment guidelines：a clinician's perspective. JAMA 2015 Mar10；313（10）：1009-10.
