一、窦性心动过速

1、窦性心动过速常见的原因有哪些？

窦性心动过速可由多种生理（如运动、兴奋）或病理因素引起。临床所见窦性心动过速绝大多数见于心肌缺血、贫血、心力衰竭、休克、低氧血症、发热、血容量不足、甲状腺功能亢进等病理情况。除甲状腺功能亢进外，这些情况合并窦性心动过速一般是代偿机制，是生理或病理因素刺激使交感神经兴奋，儿茶酚胺类物质分泌增加的结果，其目的是增加心排血量，以保证机体需要。因此，对于窦性心动过速，最重要的是寻找其原因。少见情况有不适当的窦性心动过速、体引改变时起窦性心动过速。窦房结折返性心动过速属广义室性心动过速，十分少见。

2、如何辨别窦性心动过速和室上性心动过速？

窦性心动过速频率过快（如超过150次/min）时，心电图P波可与前一心跳的T波融合而不易辨别，易误诊为室上性心动过速或室性心动过速。在病史方面，室上性心动过速一般始于患者年轻时，具有突发突止的特点。窦性心动过速常表现为心率逐渐增快和减慢，在心率减慢时可暴露出P波，有助于鉴别。注意寻找以上引起窦性心动过速的原因，并注意在心电图中寻找P波，可避免误诊。 

3、窦性心动过速时如何处理？

首先注意寻找窦性心动过速的原因。病因治疗是根本措施。在窦性心动过速的原因未纠正之前，单纯或过分强调降低心率，损害代偿机制，反而带来不良后果，最常见的是导致血压下降，甚至休克。某些情况下，可使用兼顾基础疾病治疗并可减慢心率的药物，如心肌缺血合并窦性心动过速，若无禁忌证，可使用β受体阻滞剂。在无病因可查，窦性心动过速又构成一定相关症状时，也可选用β受体阻滞剂。

4、窦性心动过速时可否使用抗心律失常药物减慢心率？

一般不推荐。如前所述，随着基础病因或诱因的消除，心率自然会减慢。如果确实需要控制心率，应选择β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（维拉帕米或地尔硫卓）。不建议用I类或III类抗心律失常药。

5.使用β受体阻滞剂治疗窦性心动过速时应该注意哪些问题？

如前述，未纠正窦性心动过速的原因之前，使用β受体阻滞剂减慢心率有一定风险，应谨慎。有适应证（如合并心肌缺血）时，要除外β受体阻滞剂的禁忌证，特别要注意有无临床明显的心衰、低血压、休克及II度及以上房室传导阻滞，也要注意有无哮喘等病史。用药时，应从小剂量开始，如美托洛尔5mg缓慢静脉注射，艾司洛尔在0.5mg负荷量后给予50μg/min?kg，注意观察患者病情变化，测量血压，监测心电图。效果不好，在保证安全的情况下可缓慢加量，如给第2剂美托洛尔（5mg缓慢静脉注射，必要时可再重复1次），艾司洛尔逐渐增加维持量（最大300μg/min?kg）等。需要时及时加用口服制剂。病情稳定后逐渐减量并停用静脉用药。如是主动脉夹层合并窦性心动过速，β受体阻滞剂起始剂量可较大。

6、心力衰竭伴窦性心动过速时可否用洋地黄减慢心率？

使用洋地黄类药物治疗心力衰竭后，窦性心动过速往往会得到一定程度的缓解。但这并非是洋地黄类药物的直接作用，也并非治疗目标。一般认为是心力衰竭缓解后机体自动调节的结果。此种情况下使用洋地黄，目标不是减慢心率，而主要是缓解心力衰竭的症状。

二、室上性心动过速

1、室上性心动过速发作有哪些特点？

室上性心动过速可分为狭义和广义两类。狭义室上性心动过速特指房室结折返性心动过速（AVNRT）和旁路参与的房室折返性心动过速（AVRT）。阵发性室上性心动过速多见于无质性心脏病的中青年，突发突止，易反复发作。心率一般在150～250次/min。除非合并束支阻滞、室内差异性传导，否则心电图表现为窄QRS心动过速。心律一般整齐。

2.室上性心动过速与心房扑动2：1房室传导鉴别要点是什么？

室上性心动过速应与心房扑动伴2：1房室传导相鉴别。从心率方面两者有重叠，室上性心动过速与2：1传导的心房扑动均可表现为150次/min的心率。因心率较快，在心电图上二者易于混淆。注意在II、V1导联寻找心房扑动波（F）的痕迹有助诊断。若者窦性心律的心电图，比较QRS波及其前后的图形变化有助于发现F波。用Valsalva动作（深吸气后屏气同时用力做呼吸动作）或腺苷减慢房室传导，可以暴露出F波。食管导联心电图可见呈2：1房室传导的快速心房扑动波，对心房扑动诊断有较大帮助。

3、如何使用迷走神经刺激法终止室上性心动过速？

刺激迷走神经可延缓交界区传导，有可能使室上性心动过速的折返停止而达到终止的目的。方法包括：深吸气后屏气同时用力做呼气动作（Valsalva法）；或用压舌板、调羹等物品刺激咽喉部产生恶心感；压迫眼球或按摩颈动脉窦（因可能造成副作用，现已少用）。刺激迷走神经方法仅在发作早期使用效果较好。

4、如何选择药物终止室上性心动过速？

药物终止室上性心动过速十分有效，而且使用方便，是目前终止室上性心动过速的主要手段。考虑到我国药品的现状，建议如下：

（1）维拉帕米和普罗帕酮终止室上性心动过速疗效很好，推荐首选。室上性心动过速终止则停止注射。使用时注意避免低血压、心动过缓。维拉帕米2.5～5.0mg稀释后缓慢静脉注射（推注时间≥2min）。无效者每隔15～30min后可再注射5～10mg。累积剂量可20～30mg。普罗帕酮1～2mg/kg（—般可用70mg），10min内缓慢静脉注射。单次最大剂量不超过140mg。无效者10～15min后可重复1次，总量不超过210mg。

（2）腺苷具有起效快、终止率高、作用消除迅速的特点。对窦房结和房室结传导有很强的抑制作用，心动过速终止后可出现窦性停搏、房室阻滞等缓慢性心律失常，但通常仅持续数十秒，一般不需特殊处理。对有冠心病、严重支气管哮喘、预激综合征患者不宜选用。可给3～6mg稀释后快速静脉注射，如无效，间隔2min可再给予6～12mg快速静脉注射。国内也有应用三磷酸腺苷（ATP）终止室上性心动过速的报道，不良反应及注意事项同腺苷。

5、如何用食管调搏终止室上性心动过速？

食管调搏可用于所有室上性心动过速患者，特别适用于因各种原因无法用药者，如有心动过缓病史者。

（1）按常规插入食管电极，确定位置（具体方法见“食管调搏术”）。

（2）刺激电压：从15～20V开始。若不能夺获心房，逐渐增加电压，一般不超过35V。

（3）刺激方法：终止室上性心动过速可从高于心动过速频率30次/min的频率开始刺激，每刺激8～10次后停止，观察效果。如无效，可以10次/min的步距增加刺激频率。最高不超过250次/min。

（4）疗效观察：用食管调搏终止心律失常需全程心电图监测。室上性心动过速一般随着有效刺激停止而终止。

6、顽固室上性心动过速怎么处理？

有些室上性心动过速难以终止，或终止后立即复发，临床处理困难。这种情况应以药物治疗作为基础，配合食管调搏，甚至心腔内起搏超速抑制。有些房室折返性心动过速，在终止后第一个搏动是交界区逸搏，它可经旁路逆传而立即再次诱发室上性心动过速。此时可试行在终止后立刻给予较快频率的食管起搏，夺获后逐渐减慢起搏心率，至稳定的窦性心律出现。如果持续发作其他措施均无效，可行电复律。

7、伴有窦房结功能障碍的室上性心动过速如何处理？

伴窦房结功能障碍的室上性心动过速宜首先考虑使用食管调搏。食管调搏也可与药物共同使用，终止前做好食管起搏的准备。

8、妊娠期间发生室上性心动过速如何处理？

孕妇合并室上性心动过速，首先宜用刺激迷走神经或食管调搏终止室上性心动过速。血液动力学不稳定时可电复律。上述措施无效或不能应用时，可选腺苷，也可应用美托洛尔、维拉帕米。用药物时需考虑孕妇及胎儿的近期和长期安全。当孕妇的风险超过胎儿时应进行治疗。