通过推行分级诊疗制度，将大中型医院承担的一般门诊、康复和护理等分流到基层医疗机构，形成“健康进家庭、小病在基层、大病到医院、康复回基层” 的新格局是医改的一项重要任务。近日，在第二届中国县域卫生发展论坛上，专家指出，分级诊疗制度为基层医疗机构带来发展机遇。在这个“风口”上，各地既存在一些困惑，也做出了许多积极探索。

    分级诊疗是基层医疗机构的发展机遇

    “县级医院做好了，中国医改才能做好；仅是协和医院做得再好，中国医改也不可能好。”中国医院协会副秘书长庄一强在第二届中国县域卫生论坛上这样强调县级公立医院的重要性。

    他进一步解释，县级医院是中国医疗网络的核心部分，起到承上启下的枢纽作用。县级医改的成败关系到全国医疗改革的成败。

    庄一强认为，分级诊疗制度是包括县医院在内的基层医疗机构的发展机遇，应牢牢抓住。

    分级诊疗该分几级？庄一强主张，分级诊疗应分为三级。将农村的县级医院和城市的社区卫生服务中心设为第一级；第二级是以地区市和部分省会的市属医院为主的区域医疗中心，主要为老百姓开展诊疗服务；最上面是省部级医学中心，主要承担科教研的任务。不同层级的医疗机构应有不同的功能定位，扮演不同的角色。

    然而在广东省卫计委巡视员廖新波看来，“抢了别人的角色”正是当下造成患者无序就医，阻碍分级诊疗制度落实的一大原因。例如省市级各大医院均住有10%左右的康复患者，普遍开设“体检中心”，没有充分发挥省、市优质医疗资源的作用。

    他分析，财政补偿机制不足导致医院为了生存与发展追求更大经济效益，省市大医院凭借自己资源优势，盲目“做大做强”，“越位医疗”，致使本该属于基层医疗机构做的事，都“揽括、代劳”。

    此外，技术准入制度和医院等级评审制约“小医院”的发展；基层医疗专业技术人员总量不足；基层医疗机构的专业技术水平相对较低，难以“取信于民”等也是影响分级诊疗制度落实的重重因素。

    签约医生将发挥重要作用

    上海市正在探索家庭医生的服务模式，将于6月份启动“1+1+1”的签约服务，即居民签约1家社区卫生服务中心、1家二级医院、1家三级医院。签约后，居民可得到社区家庭医生的首诊常见病、健康管理服务，在必要时享受转诊便捷。符合转诊和签约服务规范的患者，还可享受优惠政策。

    上海医改办副主任许速介绍，该市力争2020年实现家庭医生服役基本全覆盖，对签约居民的进行分类管理，根据不同人群的分类需求，提供有针对性的健康服务和管理。

        北京市也已开展家庭医生服务模式，即居民通过签约固定就诊医生和就诊服务团队，获得主动连续综合的健康管理。“近一两年我们增加了基本医疗服务的内容，推 行就诊、复诊的和一些诊疗服务。现在全市有服务团队3445个，北京签约家庭431.4万户。”北京市医改办政策法规一组处长刘存良表示。

    廖新波认为，在互联网+的时代，家庭医生、社区医生和乡村医生可以在“强基层”方面发挥重要作用。医生不需要背着药箱走乡串户，建立一个微信群，就可以为 所有签约病人提供最及时、有效、个性化的服务。“现在伪科学、养生贴泛滥，内其内容是真是假，向签约医生一问便知，老百姓不再因缺乏权威解读渠道而迷信谣 言，或者上当受骗。”他说。

    更为重要的是，签约医生将有利于改变传统就医模式，从过去的以治疗疾病为中心，转为重视预防和控制。“生病不仅仅是身体上的变化，还与生物、心理、社会、 环境等多重因素相关。”廖新波说，“现代医学模式不是鼓励人们去医院，而是关注如何控制疾病发展。这方面做好了，将利于‘健康中国’这个目标的实现。”

    探路分级诊疗尚没有模式样本

    青海省医政医管局局长毕玉华认为，推进组建医疗联合体，有利于将优质的医疗资源下沉，是促进分级诊疗就医模式行之有效的方式。“但组建医联体有一个前提，就是要做成有适当经济利益的紧密型。这也是青海省近期计划开展的工作。”她说。

    北京在组建医联体，优化医疗秩序方面已进行多年探索。刘存良介绍，北京市目前有医联体30个，包括30家核心医院在内，率先实现了医联体下辖区内居民的 全覆盖。他同时认为，医联体模式目前多种多样，尚没有一个非常成熟的模式可供全面推广，普遍处于探路之中。

    根据各级医疗机构的功能定位，进行分级管理也被部分地区进行尝试。毕玉华提出“四个分级”的理念：一是分级医疗，首先把基层的能力需要提高，使病人形成 有病分级治疗的思路；二是分级用药，在基层配备基本的药物和成本低价药；三是分级定价，对于不同的医疗机构实行不同的定价，进行差别化的财政投入政策。

    最后是分级支付，完善医保的相关政策，制订差别化的报销政策，引导患者基层就诊。“我们的医院的一、二、三级的报付的比例差距不大，分别是报销90%、 80%和70%。对于省级大医院来说，报销70%是一个很高的水平了，自然会加剧患者的涌入。然而省里面又不敢动，怕引起群众不良反应。拉开报付差距会对 推进分级诊疗具有一定作用，所以我们也希望在适当的时候能做一些工作。”毕玉华说。

    刘存良表示，目前大型医疗机构发展速度快，发展欲望也强烈。从近两年的卫生投入来看，大头还是花在二三级医院。“所以我们还是要严格控制大医院床位规模，压缩大医院的普通门诊，坚持强基础为龙头，调整完善分级诊疗体系。”他说。

    廖新波为分级诊疗的落实提出三个建议：因势利导，加强社区医疗机构基本硬件建设；提高社区医疗机构的服务能力，重点在于缺什么补什么；借此机会大力推进医生多点执业，甚至使医生成为“社会人”。