NEJM的临床实践，简要概括如下：黑 人和白人发生子宫肌瘤的终身风险分别为80%和70%，51%的绝经前女性合并肌瘤。绝经延长和黑人是肌瘤最主要的高危因素。多产降低肌瘤风险，初潮早和 16岁前应用口服避孕药增加风险，但是应用仅含孕激素的注射型避孕药降低其风险。观察性研究发现，增加水果蔬菜的摄入，低脂饮食均可降低肌瘤风险。

图1　不同症状表现患者的MRI表现

　　诊断：超 声是诊断首选。增强MRI可以为变性肌瘤提供更多的信息，可以更好地区别肌瘤和内膜、浆膜之间的关系。是否以超声年度监测肌瘤进展，仍无明确证据。一项 MRI每半年的检查发现，肌瘤变化从缩小89%到长大138%，中位是增大9%。很多肌瘤会突然增大。指南认为，肌瘤突然增大并不是治疗的指证。出血过多 的女性应该评估出血的严重程度和后果，检查血常规和甲状腺功能。选择性的筛查方案包括对认知功能的检查(尤其是von Willebrand’s病，或有相关个人史、家族史)、内膜活检(有内膜癌高危因素的女性，如肥胖，慢性无排卵，应用雌激素治疗但没有孕激素拮抗)。微 创术中肌瘤粉碎术所发现的恶变率为1/300，这个数字在小于40岁的女性中其风险为1/1500，40-44岁间为1/1100。类似肌瘤的恶性病变 (平滑肌瘤，癌症)的高危因素包括：盆腔放疗史，应用他莫西芬，罕见的遗传综合征等。

　　治疗：症状本身提供治疗选择的信息。没有证据支持常规治疗无症状的子宫肌瘤。

　　全子宫切除：美 国女性切除子宫的终身风险45%，是否过度应用值得关注。但观察性研究发现全子宫切除的女性生活质量在术后1-10年都有改善。有证据表明，腹腔镜手术患 病率最低，但是需要考虑肌瘤粉碎导致恶变播散的后果。全子宫切除伴有较高的合并症，开腹全子宫切除内科和外科合并症高达28%，10%需要输血。

　　保留子宫的干预：即使女性没有生育要求，也需要考虑保留子宫的治疗。肌瘤导致的症状的严重程度应该在治疗前进行评估。

　　治疗单纯的经量过多：有 限的证据支持氨甲环酸和左炔诺孕酮宫内缓释系统(LNG-IUS)可以治疗肌瘤导致的经量过多。临床研究没有发现氨甲环酸导致血栓，但它不能和口服避孕药 同时应用。粘膜下肌瘤的女性LNG-IUS排出率较高(12%)。观察性研究支持口服避孕药减少肌瘤患者的出血量。对于RCT的荟萃分析认为非甾体类消炎 药和安慰剂相比，可以减少痛经和经量过多，但是效果不如氨甲环酸或LNG-IUS。对于绝大部分粘膜下肌瘤、且宫腔内成分较多的患者(FIGO 0型和1型)，宫腔镜肌瘤剔除是最好的治疗(图2)。门诊治疗可让患者在术后数天返回工作，且能增加临床妊娠率(但是和活产率的关系尚不清楚)。对于完成 生育的女性，内膜消融术也是合适的治疗，对于FIGO 0-2型的肿瘤，消融术可以和剔除术联合应用。消融术后的避孕仍然必要，因为后续妊娠的风险较高(异位妊娠，胎盘异常，早产等)。

　　压迫症状的治疗：除 了手术治疗，还可以选择药物或介入治疗子宫增大导致的压迫症状。促性腺激素释放激素激动剂(GnRHa)导致闭经，能够显著减少子宫体积，主要用于术前治 疗以缓解贫血、方便手术。长期应用GnRHa可能并不合适，最好短期应用(2-6个月)，以实现择期手术，或用于马上就要绝经的情况。调节孕激素的药物也 是一种治疗方案。孕激素受体调节剂(米非司酮和醋酸乌利司他)能够减少肌瘤症状和体积，但是长期应用的安全性尚属未知。芳香化酶和雄激素对于肌瘤也有作 用，但是临床应用的证据非常有限。

　　手术治疗：指 南认为，肌瘤剔除的合并症和全子宫切除类似。对于需要妊娠的女性，如果合并症状性的肌壁间或浆膜下肌瘤，手术剔除是最好的选择。开腹手术对于生育的影响较 大，3-4%术中会改为全子宫切除，还经常会发生盆腹腔粘连。尚没有资料说明有关肌瘤治疗对于女性生育力的影响。肌壁间肌瘤本身就会增加不育和妊娠合并 症，肌瘤剔除并不能降低这种风险，因此并不推荐治疗无症状的肌壁间肌瘤。肌瘤复发也很常见，至少25%的女性术后复发。

　　介入治疗：参 见图3。对照研究发现子宫动脉栓塞和手术相比可以获得类似的生活质量。主要合并症也和手术类似，但是小合并症的风险更高，需要额外手术干预(经常是全子宫 切除)的风险更高。合并症包括发热和疼痛(一系列症状被称为栓塞后综合征)，阴道排出肌瘤组织等。治疗的绝对禁忌证包括：妊娠，可疑癌症，活跃的感染。肌 瘤变性的女性不能从介入治疗中受益。对于后续妊娠的影响以及对卵巢功能的破坏等考虑，限制了栓塞的广泛应用。对照研究发现，手术治疗要比介入治疗的分娩率 更高，流产率更低。栓塞vs.全子宫切除后12-24个月，卵巢储备功能没有差别。系统性综述发现栓塞导致的卵巢功能异常主要发生在45岁以上的女性。

　　MRI介导的聚焦超声：该技术利用超声热能治疗肌瘤。目前只有病例系列研究，尚缺少对照研究。不良反应罕见，包括皮肤灼伤，可逆的盆腔神经病变等。术后妊娠率较高，但是缺少有关妊娠风险和结局的资料。

　　其他治疗：最近FDA批准射频消融设备治疗子宫肌瘤。尚需长期随访以观察这种方案的应用。

　　不确定的领域：不同治疗方案的比较研究很少，预防策略的信息也缺如。观察性研究发现和单纯全子宫切除的女性相比，切除全子宫及双附件的女性，其死于各种原因的风险显著增加。目前尚缺少不同指证切除子宫的比较数据。