县级公立医院改革将扩大到全国范围。近日，国务院发布《关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》（下称《实施意见》），指出要切实缓解群众“看病难、看病贵”的问题。但无论是学界还是业界，唱衰的声音非常强烈。

《实施意见》提出9方面31条改革任务，要求2015年在全国所有县（市）的县级公立医院破除以药补医，由政府制定补偿办法，投入纳入财政预算。《实施意 见》还要求医院在管理运行、服务价格、人事薪酬、医保支付等方面进行重点改革。到2017年，则实现现代医院管理制度基本建立，县域医疗卫生服务体系进一 步完善，县级公立医院看大病、解难症水平明显提升，基本实现大病不出县。

县级公立医院改革最初的试点始于2012年，当年国务院办公厅发布《关于县级公立医院综合改革试点意见的通知》（国办发[2012]33号），要求各地进行试点。2014年4月五部委又下发《关于印发推进县级公立医院综合改革意见的通知》，要求扩大试点范围。

同在去年4月，全国县级公立医院综合改革试点名单公布，第一批试点县共有311个，第二批试点县共有700个，涉及全国1011个县。而此轮改革则应覆盖全国。

虽然与2014年4月下发的《关于印发推进县级公立医院综合改革意见的通知》相比，发文机关由卫计委等五部委升格为国务院，然而有业内人士认为，此次《实 施意见》多是老调重弹，“所有措施都不是新的，没有跳出90年代医改的思路，甚至不如90年代后期。人事改革内容也多是套话。”

此次改革的具体思路，仍是强行让医院降低药价，实行零差率，通过增加财政投入补偿医院切断“以药养医”机制的收入差额。此番县级公立医院改革，与基层医疗 机构以安徽模式为样本的“基本药物制度改革”颇有相似。有分析认为，因为财政补偿不足，县级医疗机构可能最终将走向实行收支两条线管理。

基层医改一直被视为安徽医改的品牌，其逻辑是：地方财政补贴药品“零差价”后的利润损失，以“收支两条线”方式管理，并以绩效考评取代以往“与处方挂钩”的工资分配模式，试图以此破解“看病贵”难题。

然而近年来，多位学者和安徽省的基层医务人员均表达了对该模式的不满，认为许多地方都出现了过度削弱医疗的倾向，基层医务人员的工作积极性降低，基层医疗 资源的配置更加扭曲，乡镇卫生院甚至只能依靠公共卫生专项的资金维持，村卫生室更是成为摆设。药品匮乏，许多常见病、多发病都无法医治，“强基层”成为空 话。

虽然“收支两条线”可以割断医生“以药养医”的逐利冲动，但“平均主义和大锅饭”立刻出现。安徽省卫生厅厅长高开焰曾对财新记者坦承，这个问题令安徽省医改决策层感到头疼。

“收支两条线”的制度目前已经退出。一些业界人士担心，县级公立医院改革可能会重蹈基层医疗机构上述改革的覆辙。如果医院的运行机制失去了活力，就更难吸引优秀医务人员，“就地能看病，大病不出县”的愿望恐难实现。

事实上，被认为是改革突破口的人事制度改革、医保医师制建立、废除区域卫生规划鼓励社会办医等，都未在《实施意见》中看到实质性举措。

医药分开后，钱从哪来？

目前，县级公立医院补偿主要由药品加成收入、服务收费和政府补助三个渠道构成。《实施意见》要求，所有县级公立医院推进医药分开，取消药品加成（中药饮片 除外）。“医院由此减少的合理收入，通过调整医疗技术服务价格和增加政府补助，以及医院加强核算、节约运行成本等多方共担。”

然而，用政府补助和服务收费这两个渠道补足取消药品加成后的财政空缺这一做法，在试点改革的县级医院中的尝试并不乐观，资金缺口无法补足。

2014年3月国家卫计委发布的《县级公立医院综合改革试点评估报告》显示，截至2013年6月，在311个试点县级医院中，因取消药品加成而减少的收入 共计45.09亿元，其中通过医疗服务价格调整补偿24.22亿元，占53.70%；通过加大财政投入补偿8.92亿元，占19.78%；尚有缺口 11.96亿，占26.52%。这部分缺口若由医院自行消化，不难想象经营压力之大。

对外经济贸易大学中国经济发展研究中心研究员曹健介绍，对每所试点医院而言，因补偿不到位而形成的收入缺口占医院减少收入的比重大多在15%到60%之间，最高甚至超过80%。

取消“以药养医”，在政府补偿体系不到位的情况，医院只能通过“以医养医”来争取运营费用。这样一来，“通过取消药品加成来破除公立医院逐利机制，只能是镜中观花、水中望月。”

中国社会科学院经济研究所医疗改革与医药产业发展研究基地副主任王震向财新记者表达了相似的看法。“这等于逼着县政府出钱，但是现在地方财政约束紧张，没有余粮投入到医院上。”

如果由医疗服务收入来弥补药品加成的话，“诊疗费提价是个非常复杂的系统，现在还没有全面放开医疗价格，如何结构平移也是难题。”

王震认为，在各方条件不具备、多种利益仍纠缠的现状下，如果强推取消药品加成补偿，可能产生比现在还要多的问题。　

“医院不能不活了啊，而且医院也总有办法收费，方法多了去了。”王震说。

河北省去年参与县级公立医院改革的一家医院心内科医生告诉财新记者，自取消药品加成试点以来，医院已经亏损100万，且财政补偿不到位。

这位医生介绍，取消药品加成，三甲医院的阻力比基层医院大得多。“我们基层医院药价本来也没有那么虚高。”为了补足财政缺口，医院各有各的应对方法，有的压低药品供应商价格，有的则增加病人检查费用，或延长住院时间。

提到提升医疗服务价格，这位医生感到在实际操作中也有困难。“比如提高透析费用，病人已经很困难了，我们若提高，他们就会去不提价的医院。”

在这位医生看来，此次《实施意见》“都是泛泛之谈”。他反映，基层医生工作量大，可是收入并不高。基层医生们最关心的，是如何提高自己的服务价格，可是“目前没有看到明确的工资政策和标准。”

“大病不出县”如何实现？

在《实施意见》中，对县级公立医院职责范围的描述，既有“基本实现大病不出县”，又提出“承担县域居民的常见病、多发病诊疗，急危重症抢救与疑难病转诊”。在王震看来，这样的定位并不明确。

而且，《实施意见》还对公立医院的设备配置提出明确标准。王震担心，“将县级医院卡死，不能二次议价（在招标价格限额内再跟药企直接谈价），既要看大病又不让买设备，很多医生只能去更高一级的医院。”医疗人才不愿留在基层，便进一步与分级诊疗的目标相悖。

“突破口应该在放开人才流动上。”王震指出，如果严格卡死县级公立医院的收入，就应该放开医疗人才流动。选择留在体制内的，“多收一分也不行”；选择离开 体制的，有自由执业的机会。他的期待在于，现行执业医师法的执行条例得以修改，就此放开医生开诊所，并建立医生退出监察机制。

然而，《实施意见》的主体思路仍是核编制度，而只要有核编，医疗人才仍难以流动起来。现行的绩效考核制度，也并非回应市场需求，造假敷衍现象普遍。

王震认为，在全民医保背景下，医保付费方式最终将成为推动新医改的主要抓手。他呼吁，医保应配合医生流动，不和机构挂钩，推行医保医师制。

但对于医保部门推进医保付费方式改革的前景，业界人士并不过于乐观。目前，中国社保的管理并未实现真正的社会化，仍属官办体制，医保经办部门不过是人社部门下设的事业单位。“管办不分”的格局不仅缺乏激励机制，效率低下，还难免强化部门利益，导致利用行政力量阻碍竞争。

上述河北医生告诉财新记者，他们科室也愿意上一级的医生来，只不过，“多点执业最大的阻力在医院。医院认为多点执业是人才和病人的流失，一定会阻力重重。”

社会资本办医有什么机会？

曹健则指出，《实施意见》对医院运营机制的设计并未考虑社会办医。《实施意见》并未涉及，与公立医院处在相同营利模式和定价机制下的社会办医，在取消药品加成后，将通过何种渠道进行补偿。

曹健认为：“县级医院运营机制的设计对于民营医院来说，等于和公立医院又进行了一场新的不平等竞争。”此外，在市场准入、社会保险定点、重点专科建设、职 称评定、学术地位、医院评审、技术准入等方面对非公立医疗机构和公立医疗机构的同等待遇还没有实现。而制约社会资本办医的规章制度，并非一朝一夕就能改 变。

“若要真正鼓励社会资本办医，则应废除区域卫生规划，否则按规定800米内不能有第二家医院，又限制死了。一方面患者需求旺盛，一方面供给能力被严卡。”王震说。