刚刚结束二战胜利日大阅兵的俄罗斯似乎重新找到了沙皇俄国和苏联时代的辉煌。政治强人普京的一系列强势改革有着帮助俄罗斯重新恢复大国地位的趋势。

对于俄罗斯来说，除继承了苏联强大的军事实力之外，还留下很多社会福利制度。其中就包括令邻国艳羡的免费医疗、免费教育等俄罗斯公民生来就享有的福利待遇。

从苏联时期开始，中央政府就按照预算拨款为公民提供免费医疗服务。苏联解体后，俄罗斯宪法规定，国家仍然为公民提供免费医疗服务，不过资金来源由预算拨款改为医疗保险基金。

但是俄罗斯公立医院低效运行，医疗投入不足，时常出现将转为付费医疗的传言。俄总统普京、总理梅德韦杰夫近年来都曾在不同场合重申不会取消公民享受免费医疗 的权利。为改善这一状况，2011年，普京宣布启动大规模的普京医改，通过增加公共医疗支出，来改善基础设施、提高医护人员工资等。

苏联早期免费医疗只为花钱买稳定

1960年，西伯利亚大油田的发现和开采，给苏联带来了滚滚的外汇，缓解了苏联内部的经济压力。当时当政的勃列日涅夫为了缓解国内国外的矛盾，决定采取“花钱买稳定”的政策，这其中就包括大量的社会福利制度，如免费医疗和免费教育。

根据学者陆南泉先生的研究，1965年起苏联的社会保障与社会保险覆盖到集体农庄，名义上实现了“免费医疗”——医疗服务免费，药费患者自付。

1970年前，免费医疗保障服务就已覆盖整个苏联地区。其中的免费服务包括急救、门诊、住院等，治疗范围也涵盖从轻微感冒到严重癌症。因此，在当时的苏联，民众完全不用担心因为缴不起医药费而被赶出医院。这成为苏联引以为傲的一项福利制度。但由于苏联制药业落后，因此，实际上除了疫苗免疫制度十分有效之外，很多药物的治疗效果都不理想。

此后，苏联政府对医疗服务的投入日益增多，至1990年解体前夕，相关支出已占国民总收入的19.6%。

但是，从上世纪80年代起，全球石油价格猛跌，对苏联经济造成了致命打击。随着苏联解体带来的财政总崩溃，新的俄罗斯联邦政府已不可能承担全民免费医疗。1991年6月，伴随“休克疗法”的号角吹起，叶利钦计划开展一场新的医疗制度改革。

苏联解体，免费医疗没有倒

苏联解体前，医疗系统是按社会主义模式建立的，政府掌控，高度集中，给大众提供基本的公费医疗。

但是，美好的免费医疗背后是苏联公立医疗机构的全面落后，上世纪80年代，苏联解体前的医疗系统比较落后，20%的医院没有热水供应，17%的医院缺乏卫生消毒设备，人均医疗费用是欧洲的八分之一，美国的二十六分之一。

苏联解体之后，经济全面转向市场经济，但是医疗不在其范畴内。叶利钦政府决定继续保留免费医疗制度。免费医疗运行方式不变。俄现行的强制医疗保险基金制度是根据1991年《俄联邦公民医疗保险法》而设立的。资金的主要来源是各企业、各机构按《俄联邦公民医疗保险法》规定缴纳的强制医疗保险费以及俄联邦预算中对强制医疗保险计划的拨款,其中各企业各机构缴纳的保险费用占强制医疗保险收入总额的90%以上。

根据《俄联邦公民医疗保险法》,强制医疗保险基金缴款费率为劳动报酬总额的3.6%,其中3.4%纳入地区强制医疗保险基金,0.2%纳入联邦强制医疗保险基金。患者凭医疗保险卡可免交治疗、药品和住院期间饮食等费用,医务人员的工资则由国家财政来支出。

该法律拉开了俄罗斯医疗改革的序幕。联邦政府减少对医疗系统直接干预，让权给地方政府，并效仿美国，将医生收入与治疗效果挂钩。

但问题在于，这场改革的市场化严重不足，喻意似乎是：联邦政府甩财政包袱，希望地方政府接盘。然而地方政府财政更拮据，投入医疗的资金更吝啬，某些地区甚至仍遵循计划经济那套，按标准分配预算。

医疗改革后，俄实行强制转诊，莫斯科市民被就近分到所在社区诊所就医，而全市数十家综合医院只能接受区诊所转来的病人，否则就不能免费。合理利用医疗资源的初衷在实践中遇到了效率低下和服务质量不高的问题。

在区诊所看病，程序复杂，排队耗时长，优先和选择有经验的医生需要额外付费。住院中采用高新技术的手术、进口医疗器材和进口药，也需要额外付费。

很多情况下，一些患者忍受不了公立医院的低效率，就决定去私人医院看病。虽然看一次感冒的诊疗费用需要交1500卢布,住院治疗每天的开销要4500卢布,但先进的医疗水平和温馨周到的护理还是受到不少高收入人群的青睐。

本可享受免费医疗的居民,却要花钱到私人诊所看病,这从一个侧面折射出俄医疗体制存在的问题。

此外，在俄罗斯看病不花钱，买药要花钱。医药分离制度意味着药店独立于医院系统，患者可凭处方在任意药店购买药品，所以不存在以药养医的问题。

国家对基础药品实施价格调控，确保民众可以承受。不过，由于俄罗斯本国药品市场不发达，大量进口药充斥商业药品市场。这些药品疗效好、价格贵、没补贴,要患者自己掏钱。

尽管如此,俄卫生部门的官员和专家们都认为,全民强制医疗保险基金制度的方向是对的,应继续坚持下去,国家需要加大对社区基层医疗单位的投入,细化医疗服务标准,这也是俄罗斯普通民众的期盼所在。

区级医院之所以这样，主要是因为资金严重不足。一所区级医院的经费，70%来自强制医疗保险基金，10%来自市政府的财政拨款，20%则来自收费医疗项目。经费不足导致医护人员待遇偏低，直接影响了他们的工作质量和服务水平。

普京医改能走多远

对于俄罗斯医疗体制存在的问题，普京政府也有深刻的认识，但是他的改革措施也是换汤不换药，依然是“花钱买稳定”，用石油卢布来交换社会的稳定。

2006年起，普京开始了“医疗优先”新医改，重点是扩大政府医疗开支，改进医疗基金的使用，增加医疗系统的基础设施。

给医院和诊所配备一流的设施，建设新的救治中心，实行全民免费体检，提高医生的收入等，改变了俄罗斯的医疗面貌。之后4年内，俄罗斯进口医疗器械产品数量激增，年增长率超过10%。医疗机构也发生变化，社区诊所快速发展起来。

但是，这种改革没有改变俄罗斯医疗的根本状况，保险公司和病人仍然没有选择权，医院的效率低下，甚至比改革前情况更糟。

因此，2011年普京继续推进医改，承诺在未来5年政府增加医疗开支100亿美元，并且把在职人员法定医疗保险费率从工资总额的3.1%，提高到5.1%， 从而有更充足的医疗费用。这为全民免费享受医疗服务奠定了财力基础，任何人都不会因没有钱而被医院拒之门外，急需动手术的病人也不必以缴费为手术的前提条件。
从俄罗斯来看，2011年的医改更有看点。主要内容有三：给予被保险人有自主选择医疗保险公司的权利。扩大强制医疗保险给付范围。强制医疗保险体系目前给医疗机构的保险给付范围仅包括薪金、工资、支出成本、药品和食物等5个方面。自2013年起，医疗机构中除用于基本建设、维修和购买10万卢布以上设备的支出外，其他所有支出全部由强制医疗保险体系承担。取消私人医疗机构进入强制医疗保险体系的限制。

值得注意的是，俄罗斯的全民免费医疗，仍是基本的医疗保障。从政府投入来说，俄罗斯的医疗开支占GDP的比例，虽然已从2008年的3.5%上升到2014 年的4.7%，但只有达到6%，医疗水平才可以达到欧洲的平均水平。换言之，俄罗斯实现了免费医疗，但医疗水准仍有待提高。

民间舆论还是认为，这样的一个计划对于预防性保健建设还在初期的国家来讲，似乎过于庞大了。世界卫生组织驻俄罗斯的特别代表Luigi Migliorini对医学杂志《柳叶刀》说，当下的俄罗斯确认一个目标的重要性，比考虑究竟能不能兑现要重要得多。

从账面上看来，2012年和2013年中，俄罗斯政府已经花费了大约160亿美元。同时另有在计划中的820亿美元将在两年中用以处方药改良、医疗人员水平提升以及全国的医院翻新或器械采购。

Eugenia Bessonova，一位莫斯科新经济学院经济和金融研究中心的高级经济学家，他曾为经合组织撰写了一份报告，同样在《柳叶刀》上发表，她认为在普京的医改行动中，大笔的资金没有被优化配置，医改让那些倒卖医疗设备的商人大大受益，但是医改成功与否的关键是医护人员的收入。她指出：“政府花费了无数金钱在地方上修筑医院、购买仪器，却不可能吸引优质医护人员前往远离莫斯科或圣彼得堡的地方上工作。原因是，在地方上的薪水只相当于莫斯科的四分之一。”

虽然普京提出，到2018年医务人员的工资，要达到本地区年平均工资的200％，但EugeniaBessonova认为仍不足以解决问题，在过去的几年虽然俄罗斯花在医疗上的资金由GDP的3.7%上涨到5.5%但她认为大约达到8%才能使得免费医疗真正发挥作用。