医疗服务价格过低是困扰整个行业的老问题。在新一轮医改推进6年后，随着以药补医机制的逐步破除，体现医务人员技术劳务价值、合理调整医疗费用结构的呼声日益高涨。刚刚公布的城市公立医院改革指导意见提出的“试点城市要在2015年制订出台公立医院医疗服务价格改革方案”和今年医改重点工作任务要求的“开展医疗服务价格形成机制改革试点”，都为医疗服务价格调整列出了明确而又紧迫的时间表，可以说调价已经箭在弦上。

■“不含工资的成本核算”越来越站不住脚

一种服务的价格十几年未作调整，本身就是一种怪现象。北京同仁医院院长伍冀湘对记者说，我国大多数地区现行的医疗服务价格，当初定价的原则是“按照不含工资的成本核算”，即不包括医务人员的劳务价值。北京市现行医疗服务收费标准制定于1999年，由于不含工资进行成本核算，使得北京一台阑尾炎手术的现行价格只有240元，所体现的只是器械和材料的费用。

定价不包含医务人员的工资，理由是政府已经承担了这部分费用。但伍冀湘认为，这个理由越来越站不住脚。医务人员的薪酬包括基本工资、奖金和绩效，而各级财政对公立医院的补偿只占总支出的很小一部分，甚至连人员的基本工资都难以保障。因此，提高医务人员的待遇，医疗机构还是要依靠自身的收入。

据记者了解，从1979年推行联产承包责任制到2003年新农合制度初建之间，我国的医疗保障制度陷入最低谷，8亿多农民没有任何医疗保障，绝大部分老百姓看病依靠自费。政府在“补不起需方补供方”的政策引领下，采取的主要办法就是多次降低医疗服务和药品的价格。再加上长期以来政府对医疗机构的补偿严重不足，药品耗材加价成为医疗机构收入的主要构成部分。

中国卫生经济学会副会长张振忠对记者说，医疗服务价格的绝对值已经严重背离价值，到了非调不可的地步。

■收费项目规范化为调价奠定基础

定价不合理、补偿不到位，医疗机构要增加收入除了依靠药品加成外，还有一招就是拆分医疗服务收费项目。据张振忠介绍，在2001年医疗服务价格的定价权收归省级物价部门之前，医疗服务收费项目一个地市一个价格，哪个项目可以收费、收费内容包括什么，都由各地说了算，造成全国医疗服务收费乱象丛生。

据粗略统计，2001年以前，全国共有医疗服务收费项目3万多个，且各地收费项目同名不同内容、同内容不同名的现象普遍存在。收费项目不规范，使得各地医疗服务价格的高低缺乏比较标准。就拿穿刺引流术来讲，有的地方定价是整套服务的价格，有的地方则只是穿刺的费用，引流管还需另外计价，而不同品牌引流管的价格费用可以相差好几倍，给医疗机构留下了盈利空间。通过分解收费，在医疗服务价格不作调整的情况下，全国的医疗服务费用依然快速、不合理增长。

2001年，医疗服务收费项目的定价权逐渐收归省级物价部门，原卫生部也开始着手制定统一的全国医疗服务价格项目规范，旨在实现“中央管项目、地方管价格”。到2007年，全国的医疗服务收费项目被压缩为4170项，项目规范也陆续在全国试行。

据张振忠介绍，在实行中这些项目又被各地拆分为7000项～15000项。随着医疗技术的发展、规范的细化，国家发改委、原卫生部和国家中医药管理局于2012年颁发《全国医疗服务价格项目规范（2012年）版》，将医疗服务收费项目规范到终极项目，共计9360项，赋予每个项目一个固定的编码；还规定项目不得拆分，无编码项目不得收费。为了给各省调整价格时更多的参考，新版规范增加了各个服务项目的基本人力消耗和耗时说明，并给每一个服务项目制定了一个技术含量相对值。比如，技术含量最高的心肺联合移植，其相对值为最高的100分。此外，新版规范还提供了风险系数，以表示提供项目服务时出现并发症的概率和严重程度。

尽管新版规范在发布之初准备强制推行，但至今实行的省份依然寥寥无几。张振忠认为，全国统一的项目规范已经为合理调整医疗服务价格做好了基础性的准备工作，即便是对于不按项目收费的单病种付费，按人头、按床日付费和DRGs付费等支付方式改革，也离不开这一规范，该规范提供了服务项目打包和费用测算标准。

■重构补偿渠道须尽快破冰

今年，随着县级公立医院综合改革的全面推开、城市公立医院试点改革的扩面提速，公立医院改革的核心举措——取消以药补医机制，对医疗服务价格调整尽快破冰、协同推进的需求也更加紧迫。

一项调查显示，在我国县级以上医疗机构的收入结构中，药品收入占到50%~55%，耗材占15%~20%，体现劳务技术价值的医疗服务收入仅占20%左右。要破除以药补医机制，实现公立医院的补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道，变为服务收费和政府补助两个渠道的改革目标，如何调整医疗服务价格，体现医务人员的服务成本，已经成为深水区医改必须迈出的关键一步。

浙江省卫生计生委副主任马伟杭认为，取消以药补医后，医疗机构减少的合理收入主要通过价格调整来补偿，不仅仅是因为政府财政投入的能力有限，更在于要通过调价建立起医疗机构健康、合理发展的导向。

马伟杭认为，如果原有的加成部分全部由财政补贴，势必会造成药品使用比例高的医疗机构得到的补贴多，而药占比低的医疗机构反而补贴得少，这相当于政府掏钱鼓励后进。相反，通过提高医疗服务价格，再配合医保政策的合理分担，让控费较好的医疗机构更多受益，不仅有利于形成鼓励医院努力提高技术能力、服务质量的导向机制，还可以为公立医院和社会办医机构划出一条公平的起跑线。

一位医改专家认为，医改深水区，也许就深在像医疗服务价格调整这样久议不决、久拖不下的改革环节。“也许任何价格调整都需要一个窗口期，但以破除以药补医机制为契机，降低药品耗材费用、取消药品加成、深化医保支付方式改革、规范药品使用和医疗行为等多项举措的同步推进，正在给调价腾挪出空间，意味着调价窗口期正在到来。如果还是一味等待，只会错失良机。”