厦门卫计委主任杨叔禹： “16字方针”破冰分级诊疗

“人人看病上协和”，是当下就医模式不合理的一个缩影。在大医院人满为患、基层医院门可罗雀的失衡现实下，建立有效的分级诊疗体系，形成有序就医环境已是社会共识。然而，分级诊疗似乎始终“犹抱琵琶”。

“分级诊疗是目前医改最深的一个水渠。”在中国社科院经济研究所公共政策研究中心主办，医策公司承办的第二届中国医院领导者（中山）论坛的分级诊疗破局分论坛上，厦门市卫生计生委主任杨叔禹指出，分级诊疗是鉴定医改成败的标志，因此，必须努力“摸到石头、坚决渡河”。

避免一刀切，分级诊疗慢病先行

建立分级诊疗制度是2015年医改七大主要任务之一，国家卫计委要求今年开展公立医院试点的城市都要进行分级诊疗试点，但目前并没有真正建立有效机制来保证工作的落实。

“分级诊疗很难做。”杨叔禹感慨，目前公立医院补偿机制尚不健全，社区医疗服务能力难以提升，老百姓没有建立起对他们的信任，“如果在这种情况下，政府‘一刀切’，把人一窝蜂赶到社区去，势必会引起群众不满，造成反弹。”

基于这种情况，厦门的策略是什么？杨叔禹说，根据国家“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗格局目标，厦门市卫计委结合当地医疗体系特点，因地制宜地推出了“分级诊疗、慢病先行、上下联动、三师共管”的16字方针，让分级诊疗的落地更加平稳、实际。

确立慢性先行的目标，基于严峻的现实。“我们发现慢病患者占临床就诊人数的86.6%，约70%的医疗资源用于慢性病的治疗，但治疗的效果并没不理想。”杨叔禹说，慢病已经给百姓和政府都造成了沉重负担。

慢病治疗为何这般“吃力不讨好”？

慢病的“防”与“治”脱节了。“‘防’是对大人群的，指导大家多‘合唱’，比如说戒烟、健康运动；‘治’是医生、病人一对一进行的，是个体化的。”杨叔禹说，两个体系在过去互相不来往，没有结合起来，单线的效果不明显。

大医院和基层脱节。慢病患者诊断后，关键是要做好日常监测和连续治疗，但患者从医院回到社区后没人管了，往往治疗就断了。

厦门分级诊疗从慢病下手，但并非所有的慢病都纳入其中。杨叔禹介绍，从糖尿病和高血压开始做起，因为糖尿病和高血压患病率高，对医疗资源的消耗大，另外，这两种疾病同时也是危险因素，可以引起很多并发症，必须特别重视。

三师共管，慢病管理上达健康云

既然慢病治疗“脱节”是影响治疗的关键因素，那就得把“脱”的环节接起来。

“分级诊疗开展后，实现上下联动，能把大医院和基层医院“脱节”的渠道打通。”杨叔禹说。但他们做的远远不止这点。

2012年，厦门开始探索慢病一体化管理，逐步形成专科医生和社区医生联合管理慢病患者的模式；2014年，参照台湾“共照网”的健康管理师概念，厦门建立了“糖友网”，对患者进行专科医师、社区全科医师、健康管理师的“三师”慢病共管模式，保证了治疗的连续性。

杨叔禹介绍，“三师”各司其职，相互配合。

专科医师的职责是明确诊断，制定个体化的治疗方案，定期下社区巡诊。

社区全科医师的职责是配合落实专科治疗方案，及时掌握病情，及时处理；另外，对接专科医师帮患者预约专家门诊，指导健康管理师。

健康管理师的职责是协助专科医师和社区全科医师联系病友，负责日常监管、监测工作。

“通过上下联动，基层全科医师的水平逐渐提升，老百姓也建立起了信任，自然就把看病分流到社区了。”杨叔禹高兴地说，而且这是个闭环式管理，不会造成治疗脱节。

杨叔禹还表示，信息在慢病管理中发挥了巨大作用，建立起来的“糖友网”“高友网”等慢病共同管理网络，现在已经到了健康云的程度。

医改落脚点在治疗效果的改善

通过现实实践，在探索分级诊疗的道路上，杨叔禹认为有三大难题需要破解：

大医院舍得放。

公益性是公立医院改革的目标，但医院运营需要成本，而政府对医院的补贴有限，加之取消药品加成，医院利润空间进一步压缩。因此，要让大医院放手病源，分流到基层，政府“这只手”得用好。

一是改革补偿机制，保障医院的正常运营。杨叔禹说，厦门从2013年开始已经转变了补偿机制，调动了医院的积极性。

二是要让医院把分级诊疗纳入院长年度目标考核，要当任务来完成。

三是引导大医院调整功能定位，其目标是“精品医院”。杨叔禹表示，分级诊疗会带来三甲医院转型，将来大量慢性病人下沉到社区后，大医院应主攻疑难病例，可以相应提高收费标准。

基层医院接得住。

病人分流下来了，基层医院准备好了吗？留住病人的关键，杨叔禹说，是基层医院能力“够不够用”。

医生要“够用”。不仅仅是人数要够用，更重要是诊疗水平要够好。为此，要适当补充医务人员，允许编外人员，要重视基层医务人员的培训和带教工作。

硬件和服务能力够用。“患者能够在基层做得了检查，拿得了药，走得了医保报销，自然乐意在家门口解决问题。”杨叔禹表示，只有让基层医院的设备设施、药品供应、医保据实结算等，和大医院同步，老百姓才不会往大医院挤。厦门已经打通了大医院和基层医院的药品渠道，只要医保目录有的药品，在社区全部都可以拿到，方便了百姓就医。

患者乐意去。

基层医院能力提升了，患者自然乐意就近看病。何况在厦门，慢病患者到社区去，能免挂号费，糖尿病、高血压所需的药物也配得齐。

经过两三年的探索实践，杨叔禹说，厦门分级诊疗取得了初步的成效，大医院糖尿病和高血压门诊量下降了，社区医院门诊量在逐步上升。慢病患者的指标有了明显改善，百姓看病也方便，满意度得到提高。

“医改不是搞运动，最后落脚点始终是治疗效果的改善，如果只是简单把病人赶到社区去，治疗效果没有提高，那么分级诊疗是失败的，医改也是失败的。”杨叔禹强调，分级诊疗是块“硬骨头”，作为医改的一个切口，不是简单地让病人下沉，而是带动多方改革，让百姓得实惠。

“我们的目标是不给百姓添堵，不给政府添乱。”杨叔禹笑言。