近两年，医生自由执业的话题不断地升温。然而，医生自由执业的探索在中国一直举步维艰。很多人认为现行的医疗体制是阻碍医生自由执业的罪魁祸首。我 们可能还听说，美国医生可随便选择执业地点，随便和医院签约。果真如此吗？也许，医生自由执业举步维艰真的不是体制的问题，美国医生多点和自由执业也跟我 们的所想大相径庭。我们可能对自由执业存在误解。

目前，我们所提及到的国外医生自由执业的经验大都来自美国。我们首先来要了解一下美国医院和医生发展的历史。

殖民地时期，北美的医疗条件十分落后，几乎没有受过教育的医生。1713年威廉•佩恩在费城建立了第一家医院，目的是为穷人提供住宿。第一家只用于治疗病人的医院是1751年由本杰明•富兰克林筹建的宾夕法尼亚医院。在1870年左右在麻醉术和无菌手术开展之前，医院所提供的医疗服务在家庭中同样可 以开展，甚至开展得更好。富人们通常在家中接受治疗，由家属或佣人进行护理。1851年至1920年期间，一些专门的医院诞生了。随着工业革命的开始，营 利性的医院开始发展。一开始，医生对医院有着很强的抵触与不合作的情绪，只有少数“开明”的医生才选择在医院救助患者。随着医院的条件和设施变得越来越 好，特别是外科手术因需要较好的专业训练和较好的消毒杀菌技术，愈来愈多的医生们做手术不再到病人家里，而是开始把自己的患者送到医院接受诊疗服务。

但在医院发展和医疗发展的历史洪流中，医生一直希望保持相对的独立性。这些医生依然保留着自己的诊所，这也是所谓“多点执业”和“自由执业”的由来。

在医院高速发展的过程中，医院和医生逐渐产生了矛盾。医院和医生之间形成了相互依存又彼此制约的关系。医生希望尽可能在独立、不受制约的情况下在医 院为自己的患者诊断、治疗。渐渐地医院发展形成了三股相对独立的力量：医生，医院管理者和医院的董事会。时至今日，大多数美国医院，尤其是大型医学中心仍 然是这三股力量主宰医院的运营和发展。

那“美国医生相对的独立性”是不是可以理解为医生可以随意选择多家医院执业，为患者看病呢？答案为“是”也“不是”。

美国医生在医学发展中形成了相对“独立思考”、“不受干涉独立为患者诊疗”的宗旨，并一直传承了下去。所以，大多数医院，尤其是传统的大型学术中心内，医生仍然独立于医院的运营，而自成“体系”。他们自成的体系就是“医生组织”。每个大型医学中心都拥有一个“医生组织”或者和一个“医生组织”相关联，这个“医生组织”就是这些医生的“单位”。例如，“耶鲁医生组织”是全美最大的专科医生组织之一，但其全部医生都为耶鲁大学医学院教职员工；所有的麻省总医院医生都属于“麻省总医院医生组织”。

教学医院可以和几个不同的“医生组织”合作，但一般情况下，大型学术中心不会允许和自己关联与合作的医生组织内的医生在其他医院执业。例如，耶鲁纽黑文医院（Yale New Haven Hospital）和“耶鲁医生组织”（Yale Medical Group）的关系。也就是麻省总医院的医生只能在麻省总医院执业，耶鲁纽黑文医院的医生也只能在耶鲁纽黑文医院执业。扩大一点范围来讲，就是医生没有选择执业地点的权利，而是医生组织有选择医生执业地点的权利。很多医生组织的选择都是排他性的，尤其和大型学术中心合作的医生组织。

但是，美国的家庭医生可以选择在不同的诊所，不同的地点出诊，并选择1～2家医院进行手术。这些医生虽然可能也属于一个医生组织，但是他们执业地点的灵活性要比大型学术中心大很多。一些不希望在大型医学中心执业的专科医生可以选择做家庭医生。

所以，美国的医生的自由执业并不是所有的医生有无限的自由。作为大型学术中心的美国医生，除了诊疗以外，也肩负着科研、教学等任务。

所以，“多点执业”和“自由执业”需要反过来看。不是大型学术中心或者三甲医院开放多点执业，让自己的医生去多点执业，而是为不希望进行科研和教学的医生提供另一种工作和生活方式选择。数据显示，有49%的美国医生选择在医院或医院旗下联合执业。

追求自由是人的天性。任何一个正常的人都渴望无限的自由，但又都必须放弃一些自由以获得安全感。卢梭说过：“自由就像美味佳肴或甘醇的美酒一样，对于能够享用它的强健体质，它能起到滋补作用，而对于虚弱娇柔的体质，反而会折磨毒害身体。”医生的自由执业也是如此，美国医生自由也只是可以自由地选择受雇于什么样的医院。我们是时候重新思考一下自由执业的真正内涵了！