美国总统奥巴马在2015年初宣布启动大规模研发方案“精准医疗计划”,我国也于年初召开首次精准医学战略专家会议，启动中国精准医疗计划。这标志着千篇一律的“大众医疗”时代会结束，个性化治疗的时代即将来临。在用药方面，推广和普及个体化药学服务理念和技术势在必行。

    首都医科大学附属北京朝阳医院精准用药专家门诊于今年6月29日正式启动，由朝阳医院总药剂师刘丽宏带队的门诊为无数患者提供了精准的用药指导，降低了不良反应。这标志着朝阳医院的药学专家们正式从幕后走到台前，与医生们并肩作战，如同量体裁衣一样，为患者私人订制个性化的精准用药方案。

咨询+随访 精准用药门诊半天只看7、8人

    11月2日一大早，健康界与北京市医管局副局长边宝生一起来到朝阳医院精准用药门诊。第一位患者是患有高血压、肾炎等多种慢性病的刘大妈，她带着一大包瓶瓶罐罐走进了刘丽宏的诊室。由于这些药来自于不同医院不同科室，该吃哪种不该吃哪种，哪些药物之间会有相互作用，常常让老人一头雾水，而刘丽宏就是帮老人拨云见日的那个人。

    刘丽宏首先为老人解释了每种药的作用，在确定了其中几种药是老人必须服用的药物之后，刘丽宏拿起一瓶鼻炎康片告诉患者，由于其患有肾囊肿，而这种中成药中含有的冰片会对肾脏造成损伤，因此建议老人停止服用该药。老人听了连忙点头，并把医生的所有建议都记录在本上。整个门诊过程用时大约30分钟。

    每周一和周四上午是刘丽宏出门诊的时间。每次门诊，三名临床药师都会在诊室外的候诊区询问患者疾病和用药史并记录。为了服务好每名患者，刘丽宏将每次的半日门诊患者数量控制在7、8人左右。药师不仅在院内给予患者用药指导，每名前来就诊的患者还会在一周之内接到精准用药门诊的随访电话，随访内容包括用药情况、血压、心率等基本信息，如果发现患者用药需要调整，药师在随访过程中给予建议，解答患者用药困惑。

    刘丽宏将门诊患者分为三种：第一种对病情和用药非常重视，在来之前将血压和用药情况等信息打印出来，依从性很好，甚至会带着家里的血压计到诊室来校准，这种患者是药师的“最爱”,也要求药师绝不能犯糊涂；第二种患者对用药不重视，是被家属“绑架”来的，平时会破坏自己的身体，比如抽烟喝酒；第三种则是受教育程度不高，虽然药师说什么都听，但理解能力有限，需要药师掰开揉碎反复讲。

    精准用药门诊为何开展基因检测？

    事实上，精准用药专家门诊的作用还远不止用药咨询。刘丽宏告诉健康界，该门诊在全国范围内率先开展了基因导向的个体化用药服务，依托药物基因组学和血药浓度监测等技术，预测患病风险。

    “药师会从药物代谢酶、受体和药物作用靶点多基因联合的角度为病人检测和诊断药物治疗的相关基因，并综合考虑患者基因型、身体状况与疾病进展等方面因素后，为患者制定最为合理有效的个体化用药方案。”刘丽宏说。

    每个人对药物的反应可能存在差异，这种差异取决于遗传和非遗传因素，其中遗传因素起主要作用。基因多态性的存在导致许多药物治疗中药物疗效和不良反应的个体差异。以进行过支架手术的患者为例，部分患者在术后坚持服用氯吡格雷和阿司匹林之后效果并不好，甚至会出现不断复发的情况。刘丽宏说，尽管术后有统一的用药准则，但很多药物有比较明显的个体差异性，对氯吡格雷有耐药性的患者就需要进行基因测定，如果是基因导致的患者对药物不敏感，就需随时调整用药，从而减少出血或心梗的风险。据了解，每次基因检测只需抽取2-3ml外周血就可以。目前，朝阳医院全院每月大约开展300例基因检测。

    药师不怕跟专科医生“约架”吗？

    目前我国每年至少有250万人因药物不良反应而入院，其中死亡可达19.2万人。世卫组织统计数据也显示，有1/3的病人死于不合理用药，而不是疾病本身。随着精准医疗概念的普及，在药师指导下，符合患者个性化特点的精准用药，能够提升治疗效果，同时有效规避不合理用药带来的风险。据边宝生透露，全市22家市属医院全部开设了免费的用药咨询中心为患者提供用药咨询服务，不过，只有朝阳医院、安贞医院、妇产医院等几家北京市属医院开设了精准用药门诊，通过对患者个体基因型的检测，测算其服用药物的准确剂量，并预测服用药物后的疗效及安全性，达到“一人一药”的精准用药治疗。

    随着“医药分开”改革的向前推进，零差率售药不仅使公立医院在药品中没有收益，流通中药品损耗还可能直接带来亏损。过去多数药师在药房里负责“卖药发药”,现在，购销环节被弱化，朝阳医院药师却在此期间从幕后一跃到了台前，着实走出了一条药师成功转型的新路。

    不仅如此，朝阳医院还推出了处方点评等与“医药分开”配套的改革举措。如果医生所开处方不合理，药师有权“打回重审”,药师在处方点评时发现医生开出“大处方”,医院也会对违规医生进行处罚。这些举措不仅保障了医改政策落地，而且提升了临床服务患者质量。

    然而，改革并不可能一蹴而就。药师面临的现实问题是，一些患有多种慢性病并在本院不同科室开出很多药的患者，需要药师为他们“做减法”,当要求患者停止使用某些药时，有可能会使相关科室的医生产生逆反情绪。遇到这种情况该怎么办？“就听我的！”刘丽宏斩钉截铁地说。

    对此，边宝生认为，药师遇到的上述情况只是暂时，未来随着对公立医院运行机制的调整，将会让越来越多患者在最大程度上合理用药，这需要卫生与医保等多部门一起进行讨论和规划。