乳腺癌是全球女性中发病率第一的恶性肿瘤，严重危害女性健康；在中国，女性乳腺癌的发病率也呈逐年上升趋势。乳腺癌是一种高度异质性的肿瘤，随着人类基因组学及分子生物学研究的进展，目前已经可以根据基因表达谱将乳腺癌分为不同的分子分型，并指导乳腺癌的临床治疗。然而，现有的分子分型等方法尚不能完全概括不同类型乳腺癌的预后特征及临床治疗反应性，需进一步寻找更多的预后及疗效预测指标来指导个体化治疗。
当肿瘤发生后，机体可产生针对肿瘤抗原的适应性免疫应答，包括细胞免疫和体液免疫，其中细胞免疫占主要地位，体液免疫仅在少数情况下起协同作用。肿瘤浸润淋巴细胞(tumor infiltrating lymphocyte，TIL)是存在于肿瘤癌巢内及间质中的以淋巴细胞为主的异质性淋巴细胞群体。对黑色素瘤、结直肠癌、卵巢癌等实体瘤的研究发现，原发灶中淋巴细胞的浸润往往提示预后较好。早在1992年，Aaltomaa等M1报告乳腺癌原发灶中淋巴细胞的浸润提示较好的预后。近年来，随着肿瘤免疫学的进展，TIL再次成为乳腺癌研究者关注的焦点，并有较多最新研究结果证实了其在新辅助治疗和辅助治疗疗效和预后预测方面的价值。
TIL分布特征
不同类型乳腺癌的肿瘤组织中TIL含量差异较大。既往研究结果显示，TIL与浸润性导管癌、组织学Ⅲ级、激素受体阴性、Ki-67升高、人类表皮生长因子受体2(human epidermal growth factor receptor-2，HER-2)基因扩增及淋巴结受累等因素相关。不同乳腺癌分子分型中，三阴性与HER-2阳性乳腺癌病灶TIL浸润程度较高；这可能与这两种分子分型的乳腺癌细胞具有较强的免疫原性，从而可较大程度地激活机体的免疫反应有关。目前，TIL在乳腺癌中的研究主要集中在三阴性乳腺癌及HER-2阳性乳腺癌中。
TIL对乳腺癌患者预后的预测
1．TIL与三阴性乳腺癌预后相关：这一观点最早由Loi等根据BIG 02-98临床试验分析结果提出：在三阴性亚组中，LPBC的预后明显优于非LPBC，但在雌激素受体阳性或HER-2阴性患者中，并没有观察到其与预后相关。基于Loi等的发现，Adams等引分析了481例ECOG2197和ECOGll99临床试验中的三阴性乳腺癌标本，进一步证明TIL与预后呈正相关，提示TIL可以作为三阴性乳腺癌的预后预测指标。
2．TIL与HER-2阳性乳腺癌的预后：对于HER-2阳性乳腺癌患者，TIL与预后无明显相关。但Loi等发现TIL与特定治疗的获益有关，对于HER-2阳性的患者，随着TIL百分比的升高，其从单用蒽环类化疗方案中的获益增加，但在蒽环联合紫杉类化疗组中并未观察到这一趋势。FinHER临床研究结果显示，对于HER-2阳性乳腺癌且接受曲妥珠单抗治疗的患者，TIL每增加10％，可降低18％的远处复发风险；LPBC的无复发生存明显优于非LPBC。但对于有较多TIL浸润的HER-2阳性患者，如未接受曲妥珠单抗治疗，则其预后劣于无淋巴细胞浸润的患者。
TIL与新辅助化疗的疗效
新辅助治疗可以使肿瘤降期，提高保乳率，其越来越多地应用于可手术的乳腺癌患者。新辅助治疗后达到病理完全缓解的患者，其预后较好。故需要寻找可以预测新辅助治疗疗效的指标，从而筛选合适的患者给予相应的新辅助治疗，提高治疗的疗效，降低治疗的毒副作用。TIL作为可量化测量的指标，可较好地应用于病理完全缓解预测指标的研究，为临床医生新辅助治疗的决策提供依据。
1．TIL与葸环类或紫杉醇新辅助化疗的疗效：Denkert等分析了218例来自GeparDuo和840例来自GeparTrio的患者，均接受以葸环和紫杉为基础的新辅助化疗方案，发现穿刺标本高TIL百分比的患者能获得较高的病理完全缓解(pathologic complete response，pCR)率：LPBC的患者，pCR率分别为42％与40％，高于无TIL的患者(其pCR率仅为3％和7％)。Issa-Nummer等分析了PREDICT新辅助化疗临床试验的313例HER-2阴性的患者，发现LPBC患者的pCR率高达36.6％，高于非LPBC患者的14.3％，提示TIL可预测以葸环类或紫杉醇为基础的新辅助化疗的疗效。
2．TIL与含铂类新辅助治疗的疗效：对于TNBC及HER-2阳性乳腺癌，新辅助治疗后未达到pCR的患者，其复发风险是pCR患者的6～9倍。GeparSixto研究结果显示，铂类药物的加入可以提高TNBC新辅助治疗的pCR率，且无论是三阴性或是HER-2阳性乳腺癌，LPBC的患者较非LPBC的患者更能从添加了铂类的新辅助治疗方案中获益，提示TIL可能成为预测含铂类新辅助治疗疗效的指标。
不同类型TIL对预后的预测作用
TIL可分为不同的类型，在抗肿瘤免疫中作用不同，对预后的预测价值也不同。
1．CD8+TIL：在控制免疫原性肿瘤细胞的生长中，CD8+TIL介导的细胞免疫应答起最重要的作用，是抗肿瘤免疫的主要效应细胞。对肠癌、肺癌、食管癌、卵巢癌等的研究结果均显示CD8+TIL与较好预后相关。对于乳腺癌，Mahmoud等发现CD8+TIL是一个独立的预后预测因素，与较长的乳腺癌特异性生存期相关。然而，CD8+TIL是否能预测整体人群预后尚存在争议，部分学者发现CD8+TIL仅与雌激素受体(estrogen receptor，ER)阴性乳腺癌、HER-2阳性乳腺癌预后呈正相关，也有部分学者仅在基底细胞样乳腺癌亚组中观察到CD8+TIL与预后的关联，而在ER阳性乳腺癌中则没有预后预测价值。对于新辅助治疗的研究结果显示，新辅助化疗前粗针穿刺标本中的CD8+TIL与pCR率呈正相关，提示CD8+TIL可作为新辅助化疗疗效预测指标；但其预测作用是否仅局限于特定新辅助化疗方案尚需进一步研究。
2．CD4+TIL：CIM+T淋巴细胞可以分为Thl和Th2两个主要亚类，通常认为Thl细胞介导的免疫反应起到抗肿瘤作用，且含较多ThlTIL的患者无病生存期较长，而Th2细胞分泌的细胞因子对细胞免疫具有抑制作用，与较差预后相关。对于乳腺癌患者，Gu-Trantien等发现Thl细胞浸润提示好的预后，而Teschendorff等发现Th2细胞浸润与乳腺癌远处转移相关。初始CD4+T淋巴细胞还可分化为其他亚群如Foxp3+调节性T淋巴细胞(Treg)，通过分泌细胞因子或者细胞接触两种方式发挥免疫抑制和免疫调节作用，在维持自身免疫耐受中发挥重要作用。Foxp3+TIL在乳腺癌中的研究结果并不一致。West等发现在ER阴性乳腺癌中，Foxp3+TIL能提示较好的无复发生存，且其表达与CD8+TIL具有一致性。而Liu等发现对于ER阳性乳腺癌，Foxp3+TIL与差的预后相关，并发现这部分患者往往缺乏CD8+ TIL。Foxp3+ TIL可能通过辅助CD8+TIL而起到抗肿瘤作用。在关于新辅助治疗的研究中，Foxp3+ TIL对疗效的预测作用也存在争议，部分学者发现新辅助化疗前粗针穿刺标本中的Foxp3+TIL与高pCR率相关，而也有学者得到阴性结果。综上，Foxp3+TIL对化疗疗效及预后的预测作用尚需进一步明确，需联合CD8+TIL及其他病理学指标以更好地预测乳腺癌预后。
3．细胞毒性T淋巴细胞抗原4阳性(cytotoxic T lymphocyte-associated antigen-4+，CTLA-4+)TIL与程序性死亡受体1阳性(programmed death-1+，PD-1+)TIL：表达在T淋巴细胞表面的CTLA-4与PD-1是T淋巴细胞活化过程中重要的负性共刺激分子，抑制T淋巴细胞激活，从而使肿瘤细胞免受T淋巴细胞攻击。学者研究发现CTLA-4表达与乳腺癌发生发展有关，PD-1+TIL也与较差的预后相关。PD-1配体PD-L1多表达于肿瘤细胞表面，其表达程度与组织学Ⅲ级、高Ki-67、激素受体阴性等因素有关，往往提示预后不良。也有学者发现PD-L1也表达于部分TIL表面，通过结合其他TIL表面的PD-l发挥作用。上述研究结果均提示PD- 1／PD-L1通路激活与预后不良相关。而Loi等发现PD-1、CTLA-4的高表达与特定治疗如曲妥珠单抗的治疗获益相关，抗PD-1抗体、抗CTLA-4抗体的抗乳腺癌作用在动物实验中也已得到验证，高表达PD-1、CTLA-4的患者极有可能从针对该通路或影响到该通路的靶向治疗中获益。
展望
三阴性和HER-2阳性乳腺癌与TIL浸润相关，临床研究结果显示TIL可作为其预后和疗效的预测指标，指导乳腺癌进一步临床分型，故在临床上需考虑常规检测TIL的比例。随着免疫学研究的进展，针对CTLA-4和PD-1的免疫靶向药物已批准用于肺癌和黑色素瘤的临床应用；在乳腺癌的TIL存在不同的亚型，其对乳腺癌患者具有不同的预后预测作用，如能进一步筛选出相关性较高的特定表型TIL亚群，并研制相应的免疫靶向治疗药物，可进一步提高乳腺癌患者的预后。