近日，美国糖尿病协会（ADA）、美国糖尿病教育者协会（AADE）及美国营养与饮食学会（AND）的专家共同编写了糖尿病自我管理教育及支持（Diabetes Self-Management Education and Support，DSME/S）的联合立场声明。该声明于 2015 年 7 月发表于 Diabetes Care 杂志上。声明对 DSME/S 的基本原则、时机、方式和类型进行了详细的总结。

DSME 定义

DSME 是促进糖尿病自我保健知识、技能和能力的一个持续性过程。这个过程包括糖尿病或糖尿病前期患者的目标、需求以及生活经历并且以循证学研究为基础。

DSME 整体目标是支持告知决策、自我照顾行为、解决问题，并主动和健康护理团队合作以改善患者临床结局、健康状况和生活质量。

持续的 DSME 是协助糖尿病患者实施和维持管理患者自身健康行为的的基础。提供的支持类型可以是行为、教育、心理或临床。

DSME/S 的益处

DSME/S 有助于降低 HbA1c 水平，对患者的临床、社会心理和行为方面有积极的影响，并延缓糖尿病并发症的发生发展，改善患者的生活方式（如促使患者更加健康地饮食、更频繁地体育锻炼）、减少糖尿病相关的痛苦及抑郁，有助于改善糖尿病患者的结局。DSME 能够降低了糖尿病患者的医疗成本。研究显示，DSME 能够减少住院及再入院，以及降低糖尿病并发症风险相关的终身医疗费用而极具成本效益。此外，糖尿病教育者所花费的时间与患者的预后也密切相关。

DSME/S 的 10 个标准

1. 内部结构 支持自我管理教育以及 DSME/S 持续性所必需的的组织结构或系统。

2. 外部输入 确保 DSME 提供者能够从其他利益相关者和专家得到意见提升项目质量。

3. 访问 确保定期评估接受自我管理教育的人群或社区以解决教育中的障碍。

4. 程序协调 分配好责任以协调自我管理教育的各个方面（即使是单独的指导者）。

5. 教导人员 确定参与自我管理教育指导的成员，认识到自我管理教育提供者的潜在能力。

6. 课程 一套书面的指导原则，包括主题、方法和工具，以方便所有糖尿病患者的教育，根据患者的需求、喜好和意愿来准确指导。

7. 个体化 指导者应对患者进行评估，以确定以行为改变为中心的个体化教育和支持的计划。

8. 持续支持 患者和指导者将一同开展持续支持的随访计划，团队之间关于目标、结果的沟通以及持续的需求也是必不可少的。

9. 参与者进展 持续评估患者自我管理和达成目标的自我效能和成绩。

10. 质量改善 包括不断寻找评估 DSME/S 有效性方法的系统来并确定需要完善的地方。

DSME/S 的获取

以往，DSME/S 通过规范的程序（患者和家属参与由医院 / 医疗服务提供的门诊服务）获得。卫生保健系统不断地发展能够满足基层医疗需求，DSME / S 现已被纳入到门诊常规诊疗、医疗中心和责任医疗组织中。其它条件如社区卫生中心以及通过基于技术的程序获得 DSME / S 的情况也越来越多。

不管在哪种情况下，促进糖尿病患者日常生活自我管理的技能所需的信息传递和支持技能需要个体化的和综合性的方法，需要教育、临床、心理和行为以及糖尿病护理方面的专家共同参与。健康护理团队之间清晰的沟通和有效的合作包括教育提供者、教育者和患者，这对确保目标明确也至重要。

DSME 需求的 4 个关键时机

声明提供了基于循证的糖尿病教育流程，对 2 型糖尿病患者是否需要以及何时进行 DSME/S 转诊作了详细描述。声明建议所有的 2 型糖尿病患者按以下方法进行评估：营养状态评估（注册饮食进行医学营养治疗）、患者教育（DSME/S）、心理健康。其中重点强调了 DSME/S 的 4 个关键时间点：

1. 确诊时

所有新诊断的糖尿病患者均应获得 DSME/S，确保营养和心理健康问题得到合适的处理。

2. 年度评估时

年度评估时需要对患者的自我管理、解决问题的能力进行审查与评估，关注和解决患者所面临的问题，积极根据患者的需要调整治疗方案。

3. 出现影响自我管理新的复杂因素影响时

出现新的健康状况如肾脏疾病、卒中及需要复杂药物；身体机能受限如视力受损、身体敏捷度问题和移动受限；情感因素如焦虑和抑郁；基本生活需求如食物获取和经济能力有限。

4. 护理方案发生改变时

生活环境改变如住院或门诊患者出院或目前独自居住；医疗保险问题导致治疗发生改变；年龄相关因素变化如认知功能和自我管理问题等。

另外，声明还概述了糖尿病教育应涉及的具体内容，为医疗提供者和糖尿病教育者所扮演的角色及行动步骤也作了相关的推荐。

DSME/S 的关键要素和指导原则

参与 

提供 DSME/S 并关注患者的生活、喜好、重要的事、文化、经验和能力。

征求并回答相关问题。

专注于决策、决策的原因以及结果。

了解优势和挑战。

使用共享的决策和以患者为中心的护理原则来指导每一次访问。

使患者参与讨论自我管理取得的成功、关心的问题和进行努力。

使患者参与讨论在治疗过程中发生了哪些变化。

保持「中性解决方案」，支持患者鉴别解决方案。

向患者的家庭和照顾者提供支持和教育。

信息共享  

确定患者对日常自我管理的决策的需求

讨论 DSME / S 是糖尿病管理必不可少的一部分。

DSME /S 应贯穿于患者终生，从糖尿病前期、确诊糖尿病时、随访、早期至晚期糖尿病并发症、与健康状况变化相关的护理的改变或生活变迁。

避免说教。

提供「必须知道」的信息，避免提供糖尿病的百科全书。

糖尿病治疗随着时间的推移将发生改变。

根据上述要素向患者提供信息。

利用「可教时刻」向患者提供护理和治疗的具体信息。

评估 DSME / S 患者 / 家属对知情决策的行为和心理方面需求。

心理和行为支持   

解决患者的心理和行为问题

评估和解决患者的情绪和心理问题，如糖尿病相关的困扰和抑郁。

目前，糖尿病相关的情绪问题比较常见，这一压力可以升高血糖和血压。

糖尿病自我管理虽然具有挑战性，但值得努力。

在自我管理决策和能力上支持自我效能和自信。

支持患者的行动，确定自我管理的问题以及解决这些问题的策略，包括自我选择行为的目标设定。

注意改变一个习惯 / 学习 / 应用行为需要 2-8 个月的时间。

解决患者的整体情况，包括参与教育和支持过程中的家庭成员和 / 或支持系统。

参考社区、在线和其它资源。

与其他治疗相结合 

参考和整合其它疗法。

确保获得持续的医学营养治疗。

推荐其它疗法如行为疗法、药物治疗和物理治疗等。

解决限制糖尿病自我管理活动的因素。

提倡使用方便的社会服务项目，解决基本生活需求和金融资源。

确定在医疗保健和社区环境下支持治疗实施的资源和服务。

跨专业护理、基础设施护理和社区组织的协调  

确保护理协作以及治疗目标协调

了解初级保健提供者和专家的治疗目标。

提供者应了解 DSME/S 的整体情况。

遵循药物调整方案或向初级保健提供者提供必要的推荐

与提供者密切联系，就教育计划、治疗目标进展以及与自整个医疗团队教育和支持相协调的需要，确保健康状况记录完好。

确保在文化方面适当的照顾。

使用基于循证的决策支持。

使用性能数据来确定改善的时机。

以患者为中心的评估

声明列举了几个以患者为中心的问题作为参考，在诊断或治疗时用于指导正在进行的教育和支持过程。

糖尿病如何影响你的日常生活以及你的家庭？

你有哪些疑惑？

你认为目前你的病情最困难的部分是什么？关于糖尿病你最关心或最担忧的是什么？

我们怎样才能最好地帮助你？

你正在做或可以做的一件事能够更好地管理糖尿病？

克服 DSME/S 的局限性

研究表明，实施 DSME 服务能有效提高患者临床、心理和行为结局。期间，患者也表现出更多的信心和满意度。尽管已证实 DSME/S 能够使 2 型糖尿病患者获益，但仅有 6.8% 有私人健康保险的新诊断的 2 型糖尿病患者，在诊断后 1 年内接受 DSME/S。此外，仅有 4% 的有医疗保险的患者得到 DSME/S 和或 MNT。因此，尽管 DSME/S 能够降低成本改善预后，但患者得不到有效的利用。

目前一些因素限制了患者获得有效 DSME/S 服务，包括卫生保健系统、个人卫生保健专业人员、社区资源以及患者自身。另外也包括对 DSME/S 的有效性和必要性的误解、对何时以及如何转诊的困惑、DSME/S 服务的缺乏以及患者的社会心理和行为等因素。目前的报销模式以及要求提供者转诊也是阻碍患者获取和参与 DSME/S 的重要因素。因此，医疗卫生保健需要解决支持转诊和报销问题，否则 DSME/S 服务将越来越难以维持，尤其是是在农村和医疗服务水平低下的社区。

糖尿病患者并没有积极参与他们的卫生保健也难以获得教育和心理服务。为了加强患者和家庭在 DSME/S 中的参与，提供者应告知患者自我管理的必要性达到治疗目标，提高生活质量，并且，DSME/S 应该贯彻患者终生。

通过使用数据来协调护理和提高劳动力能力获取高质量护理来克服上述不利因素。美国医疗保健模式正在发生变化，通过加强初级保健实践、技术和质量措施。

结论

糖尿病是一个复杂且负担沉重的疾病，需要患者做出大量的决策，关于饮食、体育锻炼以及药物，同时也需要患者掌握大量的自我管理方面的技能。该声明概述了成人 2 型糖尿病患者教育和支持的证据和具体策略。对负责提供高质量的医疗服务的卫生保健团体，应努力解决上述不利条件，提供更多的 DSME/S 资源以满足患者的需求。