导读：南京市成立级别很高的医管委，实行公立医院“管办分离”的改革，进展缓慢的医改有望在今明两年加速。北京、上海和深圳的经验提示，公立医院管理体制改革涉及诸如公立医院管理权力边界、医院成本上升等新问题，管办是否能够真正分离，有待观察。
近日，南京市政府下发《城市公立医院管理体制改革试点的实施意见》，通过管理体制改革，公立医院行政级别将被取消，卫生部门负责人不得兼任公立医院领导职务。同时，公立医院绩效和院长年度及任期责任目标考核等一系列重大信息向社会公开，破除公立医院逐利机制，建立以公益性为导向的考核评价机制。
此次改革中，南京市成立市政府公立医院管理委员会（以下简称“医管委”），为市政府非常设决策机构，履行政府办医职能，主要负责研究决定同级公立医院的设置规模、发展规划、财政投入、运行监管、绩效考核等重大问题。
中国自2010年启动了公立医院改革试点，公立医院改革成为医改成败的关键。目前，全国各地共有约6800家城市公立医院作为试点城市，南京市的举措意味着南京市卫计委今后不再直接管理公立医院的运行，而是由“医管委”负责。
在北京鼎臣医药咨询管理中心负责人史立臣看来，今年，医改由“降药价”扩展至医院本身的改革，但若仅仅是实施意见没有具体细则，仍旧无法落地，效果有待观察。
一位不愿透露姓名的某三甲医院副主任则对此并不看好，他认为，这仅仅“一个衙门两个牌子”，各种利益没有理清，后续没有具体落实政策，无法真正涉及更深层的医改。
南京公立医院管办分离
作为新一轮医药卫生体制改革的核心，公立医院改革一直在摸索中前进。
2010年，中国在17个城市启动了公立医院改革试点，2014年扩大到34个，2015年将增加到100个。今年10月，财政部社会保障司透露，中央财政2015年已下达111.24亿元补助资金支持公立医院改革。
国务院医改办负责人指出，城市公立医院综合改革试点的重点任务之一是改革公立医院管理体制，建立现代医院管理制度。合理界定政府、部门、公立医院、患者和社会各方面的责权关系，构建决策、执行、监督相互分工、相互制衡的权力运行机制。
继多个试点城市后，2015年10月31日，南京启动城市公立医院医药价格综合改革，11月10日，市政府下发《关于城市公立医院管理体制改革试点的实施意见》（下称《意见》），成立“南京市医管委”，在市、区两级实行公立医院的管办分开。
与北京、上海不同，南京市医管委的级别很高，市长任市医管委主任，分管副市长任市医管委副主任。另外16人来自市政府副秘书长，南京市组织、编办、发改、卫计、财政、人社、物价、审计、食药监主要领导，另有南京市人大代表、政协委员各1人，市民代表2人，公立医院专家代表2人。
南京市医管委与卫计委并未分家。南京市医管委办公室设在南京市卫计委，对外挂牌，承担南京市医管委日常工作，并负责推动南京市医管委决策在公立医院的高效执行。南京市卫计委主要领导兼任医管办主任，配备南京市医管办专职副主任1名。另外，举办公立医院的各行政区分别成立区政府公立医院管理委员会，设置标准参照南京市医管委执行；区医管委办公室设在区卫计委。
按《意见》设计，公立医院院长及领导班子未来将是执行层，负责公立医院日常管理，并对南京市医管委负责，具体则是在人事管理、内部分配、运营管理等方面，公立医院将拥有自主权，同时实行公立医院总会计师派出制，总会计师由市医管委委派，院长和总会计师对市医管委负责。
并且，适时取消公立医院行政级别，卫生部门负责人不得兼任公立医院领导。建立激励约束机制，定期组织公立医院绩效考核以及院长年度和任期目标责任考核，考核结果向社会公开，并与医院财政补助、医保支付、工资总额以及院长薪酬、任免、奖惩等挂钩。
南京市政府办公厅下发的上述《意见》，业界评价不一。有业内人士认为，南京市该举措减少了政府对公立医院的束缚，有利于实现公立医院的“管办分离”，但要看后续的实施细节。
一位不愿透露姓名的三甲医院副主任向21世纪经济报道记者坦言，北京公立医院医改仍待继续破冰，而此次南京市提出的《意见》也存在一些问题，如医管委设立在卫计委、卫计委相关领导任医管委主要职位，在公立医院的管理中，卫计委仍会有很大的决策权，实质上还是同在“一个衙门”。
医管委能否撬动医改？
南京的管办分离并非首例，北京、上海、深圳等城市也有尝试。
2011年6月，北京市成为第17个公立医院改革试点城市；当年7月，北京市设立了医管局，负责对北京市属22家三级公立医院管人、管事、管资产；2012年5月，《北京公立医院改革试点方案》出台，标志着北京市公立医院“管办分离”的改革正式启动。
在史立臣看来，南京此次改革与北京、上海等城市有相似之处，即是为了促进公立医院管办分开改革，但在细节方面则有不同。
如北京医管局为常设机构，而南京的为非常设机构，而且南京的医管委设定为对同级别医院进行整体规划等，南京公立医院在人事管理、内部分配、运营管理方面，公立医院将拥有自主权等。
“从北京设立的医管局看，很多方面并未撬动医改。”史立臣指出，公立医院改革并非易事，如此前北京也提出过取消公立医院的行政级别，但最后由于触动各方利益太多，在各种压力下亦是不了了之。“取消行政级别也即是取消了行政级别拥有的权利与福利。”
对于北京医管局设立的成效，首都医科大学附属北京地坛医院党委书记、副研究员陈航于2014年7月发文《北京市公立医院改革的经验及探讨公共管理》指出，改革总体思路是试点探索“两个分开（即管办分开、医药分开）、建立”三个机制“（即财政价格补偿调控机制、医疗保险调节机制、医院法人治理运行机制）。
在上述文章中，陈航也提到北京公立医院改革中存在的问题，其中一点即是关于公立医院责权问题。
陈航认为，应该理清权责，完善管办分开改革。文中提到：“卫生行政部门统筹医疗资源、推进属地化管理的能力有待加强，政府办医的规模数量和基本医疗卫生服务分类标准尚不够明确。在落实举办医院职责上，市属21家公立医院发展方向、规划布局、办院理念、分类管理等方面不够明晰。管办分开工作运行机制尚未完全理顺，存在重复部署、两边开会的问题，给医院增加了负担。医管局与所属医院间管理权责划分不够明晰，对公立医院管理的重点和方式需要进一步调整完善。”
由于北京市医管局属于卫计委下属二级局，实际上为“管办分开没分家”，其中利弊难下定论。另外，北京市的现代医院管理制度尚未成型。
北京友谊和朝阳医院通过建立理事会的办法，实施法人治理结构改革，这一做法就是在医院层面上设立理事会，理事会由外部理事和内部理事组成，理事会是决策机构。在理事会下面设立执行院长和副院长，作为医院的执行机构。
“现在遇到的问题是医管局作为政府的管理部门，与这个实施法人治理结构的理事会如何划分权力边界，哪些应该放权、哪些应该收权？”北京市医管局局长封国生在近日举行的清华长庚梅奥医学论坛上表示。
此外，在人事薪酬改革中，目前北京市公立医院已完成医院员工向“社会人”的转变，此前事业编制的员工开始缴纳社保，但这一举措同时造成医院成本的大幅提高。
“薪酬制度给我们带来挑战，可能今后要建立以事设岗、以岗定人、以岗管人的办法，来适应医师多点执业、养老保险制度等改革带来的挑战。”封国生说。
对于目前主推的分级诊疗，北京市通过建立医联体实现双向转诊和分级诊疗，在朝阳医院建立了医联体，后又在北京市的7个大型医院建立7个医联体，但真正的分级诊疗格局尚未形成。
而对于上海公立医院管办分开的改革，上述三甲医院副主任认为也未达到预期效果。2005年9月，上海市成立申康医院发展中心，作为政府办医主体和公立医院资产运营的主体，负责公立医院的规划、管理、资产监管和绩效考核。与北京市不同，申康医院发展中心是事业单位，真正实现了管办分开也分家。
“申康也并未触及到深层次的改革，而且一些方案也不利于医院的良性发展，如搞全市所有医院手术费用每月排名等，医院因为有排名考核压力，一些费用则通过其他途径解决，部分医院甚至让患者在小卖部购买术中使用的手术吻合器，总体医疗费用体现不出患者自己买的，但患者实际费用则可能远高于评比中的费用。”
推进公立医院改革是2009年新医改方案确定的五项该给内容之一，作为医疗服务终端，公立医院集各种矛盾与问题于一身，成为医改绕不开的堡垒。
“公立医院是我国医疗服务体系的主体，属于医改的"大头"，公立医院改革得好不好，直接关乎医改成败。南京的此次公立医院管办分离等政策，在各种利益没有理清，后续没有具体落实政策，政策将仍是形式，无法真正涉及到更深层的医改。”上述副主任表示。
