玛嘉烈医院十月发生护士忘记开呼吸机，令58岁男病人缺氧一分钟最终死亡事件事故。独立调查委员会完成事故调查，列出四大肇事原因，包括涉事护士未注意到呼吸机状态，亦未严格执行调整呼吸喉指引，玛嘉烈医院指已提醒护士留意风险及落实改善建议。

    该名58岁男病人早前因败血病休克入住玛嘉烈医院留医，其间因病情转差转送深切治疗部，并需以呼吸机协助呼吸，但一名护士关机调整呼吸喉配件后，竟忘记为 病人重开呼吸机，病人一分钟后被发现心跳停顿，虽然医生已立即急救，惟病人最终返魂乏术，同日晚上死亡。院方事后委任独立调查委员会展开调查，并将个案转 交死因裁判官跟进。

    洗血机遮挡呼吸机显示屏

    委员会已完成调查，并向医院管理局及玛嘉烈医院呈交报告。委员会认为过程中有四个因素导致事件发生，包括护士急于协助抢救，未有注意到呼吸机处于待机模 式；有关护士未有严格执行调整呼吸喉的指引；呼吸机显示屏上的提示灯被置于病床旁的大型洗血机所遮挡；以及事件中使用的呼吸机没有声音提示功能，提醒医护 人员呼吸机处于待机模式。

    调委会六建议促规避风险

    委员会对院方作出六项建议，包括加强深切治疗部护士对调整呼吸喉的训练；改善调整呼吸机的指引；确保病床附近的仪器妥善放置，避免有可能遮挡呼吸机的显示 屏；建议生产商为呼吸机加入声音提示功能，以提醒医护人员呼吸机正处于待机模式；考虑採用有声音提示功能的“吸气支持功能模式”调整呼吸喉；及定期审核员 工严格执行相关指引。

    玛嘉烈医院表示，高度关注事件，已即时提醒深切治疗部护士留意有关风险，并会落实委员会提出的建议以避免同类事件再次发生。

    院方亦已向病人家属解释调查结果，并再次向家属衷心致歉，亦会为家属提供一切所需协助。医院亦会循人事程序跟进个案。