人工全膝关节置换术(TKA)是众多成功的外 科手术之一。该手术解决了许多患者的难题，取得了良好的疗效。同时，TKA手术后的并发症也给关节外科医生带来了困扰和挑战。术后膝关节僵硬/不稳的发生 是最突出的问题。膝关节僵硬影响关节活动范围，影响行走和下蹲。如果发生关节不稳定，患者早期主诉疼痛、反复肿胀及步行障碍，中长期继发感染、假体松动及 磨损概率明显增高，占翻修手术原因的10%～22%。导致僵硬/不稳的原因除了术前患者自身膝关节疾病的原因外，手术中的正确处理和手术后的康复治疗也尤 为重要。近年来，随着对全膝关节置换生物力学的研究、假体的不断改进以及技术的娴熟，并发症的发生逐渐减少，但仍有发生，故僵硬/不稳的原因和处理值得探 讨。本文就全膝关节置换术后膝关节僵硬/不稳的原因及处理进行综述。

定义

文献对于全膝关节置换术后膝关节僵硬尚无统一定义。有学者定义，全膝关节置换术后12周膝关节伸膝迟滞＞10°并(或)屈曲＜90°为膝关节僵硬。现在一般认为，全膝关节置换术后膝关节屈曲＜90°为膝关节僵硬。

全 膝关节置换术后膝关节不稳指全膝关节置换术后膝关节在内外翻、过伸或屈曲时超过正常角度或离开原来正常的部位，或多方向不稳。根据部位分为伸膝不稳定、屈 膝不稳定、膝反屈不稳定及多方向不稳定和半屈膝不稳定。还可以根据内外侧的不稳定程度是否对称分为对称性不稳定及非对称性不稳定。

原因

TKA术后僵硬原因 术前因素  膝 关节术前屈曲度与术后屈曲度明显相关。术前给予一段时间膝关节积极功能锻炼可以提高术后关节活动度。Erkan等的研究表明，对于TKA术前屈曲范围受限 和美国膝学会评分法分值低的患者，更容易形成僵硬膝。僵硬膝与年龄、性别、股胫角、关节线改变、髌韧带长度、假体的位置大小没有明显关系。瘢痕体质被认为 可以增加术后关节纤维化，故影响术后屈曲度。肥胖对于屈曲度的影响意见不一。心理因素、神经系统疾病(帕金森病)、关节滑膜炎、血友病、淋巴水肿、周围血 管疾病都被认为对屈曲度有影响。

手术因素  导 致术后僵硬的手术因素主要包括:(1)衬垫厚薄不当和(或)假体大小选择不当，截骨量过多或过少。伸屈膝间隙同时紧张常见于胫骨近端截骨不足或使用加厚的 聚乙烯衬垫；也可见于后髁截骨不足时，在伸膝时可以限制后关节囊伸展，屈膝时聚乙烯衬垫后方发生碰撞，同时影响了屈和伸。屈膝间隙过紧可以由股骨假体后置 和股骨假体尺寸过大导致。伸膝间隙过紧常见于股骨远端截骨不足；(2)对线异常:股骨假体过度前置、后置和胫骨假体前倾会限制膝关节活动度。胫骨假体前倾 会导致膝关节过伸和反屈畸形，过度后倾会伸膝受限引起屈曲不稳；(3)髌股关节:各种原因导致髌骨轨迹不良和髌股关节过度填塞均可导致术后僵硬。保持髌股 关节正常对位，股骨胫骨假体正常旋转位置以及正常髌韧带的松紧度，至关重要；(4)关节囊的缝合:建议在90°缝合关节囊，缝合时注意两端组织对齐。

术后因素  TKA术 后僵硬影响因素包括:(1)异位骨化。异位骨化与成骨能力、软组织血肿及感染相关；(2)未能积极主被动活动，导致瘢痕粘连；(3)深部感染增加纤维结缔 组织生成、关节周围血肿机化，抗凝治疗引起出血增多，这些都会导致关节粘连加重，干扰关节活动；(4)疼痛导致患者活动减少，可能也是因素之一。

TKA术后不稳的原因  术前因素  术 前膝关节严重不稳定如果没有获得纠正，术后极可能出现不稳定。有神经肌肉系统疾病及下肢其他关节畸形及强直，是引起膝关节不稳定的因素。小儿麻痹后遗症引 起的股四头肌麻痹和夏科氏关节等在TKA术后均可能在不同时间内出现不稳定。骨质疏松患者TKA后容易出现假体沉降，因而出现不稳定。采用后交叉韧带保留 型假体时，如果韧带松弛，也可逐渐出现不稳定现象。

手术因素  对 于TKA术后不稳定，大部分原因可能是手术因素，所以术中截骨、处理软组织和假体安放要重点关注。手术影响因素包括:(1)股骨远端截骨过多或者选用大号 股骨假体。前者可导致伸直间隙变大，而后者可导致屈曲间隙变小，于是伸直间隙比屈曲间隙大，而引起伸膝对称性不稳定；(2)不恰当地使用后交叉韧带保留型 假体以及后交叉韧带损伤和退变。可引起屈曲间隙增宽，导致屈膝对称性不稳定。如果术中发现后交叉韧带损伤或保留的韧带退变严重时也是术后造成不稳定因素。 对于临床经验不足的医生，尽量选用后稳定型膝关节假体；(3)侧副韧带松解不彻底或过度松解，侧副韧带撕脱断裂，可导致屈膝或伸膝非对称性不稳定；(4) 胫骨截骨过度或衬垫过小。屈曲间隙，伸直间隙均较宽，可出现多方向不稳定；(5)假体安放位置。

假 体安放位置不当，使假体应力增加，导致假体磨损、松弛或感染，从而影响人工关节的稳定性。Tang等研究了50例膝关节的胫骨解剖轴与胫骨平台的关系，发 现中国人群胫骨解剖轴位于胫骨平台的前外侧，故认为针对中国人群的TKA应采用带向前、向外偏距的胫骨假体。姜侃等认为假体旋转对线影响膝关节屈曲稳定 性。

术后因素  术后不稳定影响因素包括:(1)关节外伤。可导致假体微松动，如果韧带有损伤可导致关节不稳;(2)过度使用关节及磨损。过度使用关节可致假体磨损或松动，引起不稳；(3)术后感染和假体的生物电解也可导致假体松动和不稳。

治疗

TKA术后僵硬治疗 麻 醉下手法松解  麻醉下手法松解(MUA)可认为是TKA术后僵硬非手术治疗失败后的一线治疗。MUA前要确保下肢力线和假体固定良好，无感染存在。一般在初次TKA术 后8周内开始进行。Pivec通过对14个研究的913例患者进行系统评价，认为麻醉下松解早期获得膝关节活动度的改善可以长期维持，虽然有2例 (0.2%)假体周围骨折，但仍然是治疗初次膝关节置换术后僵硬膝安全有效的方法。Witvrouw通过随机对照研究表明牵引技术对僵硬膝的效果与麻醉下 手法松解相当。因其不需住院麻醉，而且减少了并发症，故认为可以作为优于麻醉下松解的首选方法。但这个结论尚需更大样本试验验证。

关节镜下粘连松解术  关 节镜下手术是一种微创技术，能将膝关节各个间室里的粘连松解。要排除因感染、假体与衬垫大小不合适、假体位置不良、假体松动等其他明显原因导致膝关节僵硬 的患者。Schwarzkopf推荐在非手术治疗全膝关节术后僵硬膝无效3个月时，应采用关节镜下松解。对比研究表明，关节镜下粘连松解术与麻醉下手法松 解的效果比较，前者可获得更大的关节活动度。关节镜可清理髌上囊、内外侧沟、股骨假体髁间窝和聚乙烯衬垫周围之纤维粘连带、瘢痕组织以及过度增生的滑膜组 织。还可松解外侧支持带及股四头肌内侧扩张部来进一步提高屈曲度。术中可能损伤股骨假体或聚乙烯衬垫。

膝关节翻修术  经 上述方法仍不能达到满意效果者，如果TKA术后超过6个月，应进行膝关节翻修。一般选用后稳定型膝关节假体作为翻修时假体。多数学者认为需要选用骨水泥型 假体。翻修时解剖标志不容易辨认，最好以股骨内外上髁的连线作为解剖标志，或者将胫骨假体前方对准胫骨结节内1/3来定位。可以扩大切口以增加显露。如果 充分松解后仍不能很好显露，髌骨仍不能向外侧翻开，可采用股直肌切开、股四头肌“V－Y”成形或胫骨结节截骨等方法。术中进行关节松解，要尽量松解后关节 囊，并且对衬垫、假体、截骨量等进行纠正以获得正确力线。Bédard等的研究表明TKA术后僵硬的病例中胫骨假体的内旋转发生率高，通过术前CT扫描了 解内旋转状况，能提高TKA僵硬膝翻修的成功率。Chalidis等的研究表明翻修时需要胫骨结节下截骨，反复的胫骨结节下截骨对骨愈合没有影响。翻修术 后循序渐进、安全的增加关节活动范围。如果采用了股四头肌成形术或胫骨结节截骨术必要时须使用支具伸膝位固定一段时间，逐渐开始主被动功能锻炼。

TKA术后不稳的治疗  重在预防  TKA术后不稳重在预防，做好术前的精细准备和术中的正确操作。Abdel等通过对术后不稳发生的原因进行研究，尽管假体的设计和患者自身的相关因素在某种程度上是影响因素之一，但手术者的技巧是最重要的因素。

外固定和功能锻炼  术 后发生的不稳早期可望通过护膝支具固定，等待软组织瘢痕黏连，达到稳定。对中期出现的不稳定，如果不严重也可戴支具并增强肌肉收缩运动，也有望逐渐适应日 常生活。对于持续性疼痛、肿胀、跛行及活动障碍时，佩戴支具估计很难获得满意效果，需要进行翻修。Chaiyos等认为，非手术治疗失败、持续疼痛、中度 以上不稳定时，有翻修手术适应证。

膝关节翻修术  翻修手术最关键是要明确病因，调整使伸直与屈曲间隙相同，复原韧带及骨组织，纠正关节力线。AbdelMP等通过60例TKA术后屈曲不稳定患者的翻修，推荐翻修时应遵循如下要点:减少胫骨后倾角，纠正旋转对位不良，抬高关节线，改善髁补偿。

McNabb 等认为对于假体的选择，后交叉韧带保留型膝关节假体(PCR)提供的稳定性非常不理想，而后交叉韧带替代型膝关节假体(PS)可增加矢状面的稳定性，内外 翻限制性假体(VVC)可显著增加冠状面的稳定性，膝关节最终的稳定性靠铰链膝关节假体。对于对称性伸膝不稳定，如果是胫骨截骨过多，可使用增厚的衬垫。 对于股骨侧截骨过多的患者，要使用股骨远端增厚垫片。对于非对称性不稳定，可以进行一侧韧带松解。对于屈曲不稳定，可以采用后稳定型假体。反屈畸形最容易 发生于神经肌肉源性疾病患者，手术中可以减少股骨远端截骨或使用股骨远端增厚垫片的方法，必要时采用旋转铰链型假体。