肺动脉高压（PAH）是一种以肺动脉压力增高，伴或不伴小肺动脉病变为特征的恶性肺血管疾病，往往引起右心功能衰竭甚至死亡。PAH可以是一种独立 的疾病，也可是并发症，还可以是综合征。其血流动力学诊断标准为：海平面静息状态下，右导管检测肺动脉平均压力≥25mmHg。肺动脉高压患者因长期缺氧 导致嘴唇紫绀而被称为“蓝嘴唇”。
流行病学特征
PAH已成为严重威胁人类身心健康的公共卫生保健问题。PAH发病率低，人们对其认识有限，目前缺乏基于人群的流行病学资料。在欧美等发达国家将 PAH视为一种罕见病。为全面认识PAH，目前国外多国已开始进行PAH登记注册研究。美国是首个进行PAH注册登记研究的国家，我国PAH登记注册研究 尚处于起起步阶段。根据近年公布的注册登记结果，估计PAH患病率约为15/100万～50/100万。因人种、生活和文化背景、经济水平和医疗体系的不 同，PAH的流行病学特点差异显着。雷诺根据多国对PAH注册登记研究结果对各国PAH的流行病学特点进行汇总，详见表1。
表1 各国PAH流行病学特点
我国PAH注册登记研究表明，中国未经靶向治疗的PAH患者1年生存率仅68.0%，但接受充分靶向治疗后1年生存率可升至85.4%。
PAH用药发展迅速，现已诞生多种靶向药物
近年来，随着对PAH发病机理的深入研究，多种选择性肺血管扩张剂陆续研发成功并用于治疗PAH，这些药物包括钙通道阻滞剂（CCBs）、前列环素 及其结构类似物、内皮素受体拮抗剂、磷酸二酯酶-5（PDE-5）抑制剂、鸟苷酸环化酶（sGC）激动剂和环前列腺素受体激动剂。依前列醇钠问世之 前，PAH处于无药可救的尴尬局面，临床中唯一可用的药物是CCBs，而CCBs仅对少数急性肺血管扩张试验呈阳性应答的患者有效，且使用过程中需密切监 测其有效性和安全性，定期评估肺血管扩张试验以保证其长期有效性，使用及其不便。临床中用于治疗PAH的BBCs有硝苯地平、氨氯地平和地尔硫卓。
严格地说，于1995年在美国获准上市的依前列醇钠才是真正拉开PAH靶向治疗的帷幕。前列环素及其结构类似物有依前列醇钠、曲前列尼尔、伊洛前列 素和贝前列素钠（该药尚未在欧美等国家上市，仅在日本、韩国和中国等亚洲国家或地区上市）；内皮素受体拮抗剂有波生坦、安立生坦和马西替坦；PDE-5抑 制剂有西地那非和他达那非；sGC激动剂有利奥西呱；以及刚获美国FDA批准的环前列腺素受体激动剂Selexipag（详见表2）。
表2 美国FDA批准的PAH靶向治疗药物
数据来源：美国FDA官网
前列环素通过环磷酸腺苷发挥其扩血管作用，不仅能舒张肺血管平滑肌，而且还能抑制平滑肌的生长及抗血小板聚集。PAH患者前列环素降低是重要的发病 机制，由此而发展起来的前列环素及其结构类似物是治疗PAH的代表。在上述用于治疗PAH的4个前列环素及其结构类似物中，除贝前列素钠为一口服制剂外， 其余三种药物主要为注射剂或吸入溶液，长期给药及不方便。然而，有临床研究证实，贝前列素钠只在治疗早期才表现出对PAH有较好的效果，这可能也是导致贝 前列素钠用于治疗PAH的审批在亚洲以外国家受限的主要原因。值得一提的是，2013年12月20日美国FDA批准了美国联合治疗公司的曲前列尼尔缓释 片，曲前列尼尔缓释片的问世是前列环素类药物由注射用发展至口服用的一大进步。
依前列醇钠是首个获美国FDA批准用于治疗PAH的药物，尽管其治疗效果已获得医学界的认可，但依前列醇钠并不是一个理想的PAH药物，主要由于其 本身不稳定，半衰期短，需静脉导管持续泵入，局部疼痛，感染等并发症多，因此其临床使用受限。2014年依前列醇钠的全球销售额为2.25亿美元，同比增 加12%。
然而，于2001年获美国FDA批准上市的波生坦是首个用于治疗PAH的口服内皮素受体拮抗剂。内皮素受体拮抗剂的问世催生了该类药物的发展。随 后，美国FDA于2007年批准了同类药物安立生坦。总的说来，内皮素受体拮抗剂因具有给药方便，且可降低临床中出现感染等并发症风险的优点颇受临床青 睐，现已成为治疗PAH的重点品种。其中，安立生坦2014年的全球销售额达8.61亿美元，同比增加15%。波生坦的专利已于2015年11月20日到 期，因其面临专利悬崖而导致其全球销售额下滑。如2015年第3季度其销售额仅2.89亿瑞士法郎，同比降低17%。然而，早在2013年其全球销售额就 已达15.7亿美元。可见，内皮素受体拮抗剂市场非同一般。
国内PAH药物价格昂贵，PDE-5抑制剂匮乏
目前，我国CFDA共批准5种治疗PAH的药物，这5种药物是伊洛前列素吸入溶液、曲前列尼尔注射液、贝前列素钠片、波生坦片和安立生坦片。在上述 这5种药物中，除贝前列素钠片已国产化外（目前仅北京泰德制药生产，商品名“凯那”），其余品种均依靠进口，价格昂贵（详见表3）。其中，于2006年4 月12日在中国上市的万他维是我国CFDA批准的首个用于治疗PAH的药物。
值得一提的是，PDE-5抑制剂不仅可用于治疗PAH，还可用于治疗男性功能勃起障碍（ED）。尽管作为PDE-5抑制剂的西地那非和伐地那非均已 进口中国，但所进口的剂型和规格均仅适用于治疗ED。目前尚无一个品种可用于治疗PAH的剂型和规格，出现这一现象的主要原因是因为国内ED市场远大于 PAH市场。同时，还彰显出国内企业开发PDE-5抑制剂用于治疗PAH远远不及其用于治疗ED积极。
表3 国内靶向PAH药物上市情况及零售价
数据来源：药智网
三剑客引领未来PAH药物市场，国内PAH市场格局有望发生变化
如前文所述，于2001年获美国FDA批准上市的波生坦是首个上市的内皮素受体拮抗剂。自波生坦问世以来，已有众多PAH患者从中受益。然而，波生 坦因不可逆的肝脏毒性以及其致畸作用而使其临床受限。尽管于2007年获美国FDA批准的安立生坦的肝脏毒性明显优于波生坦，但亦不能满足不同PAH人群 临床需求。尽管PAH为罕见病，但世界制药巨头对这一领域仍持积极态度。
理想的PAH药物不仅需给药方便，而且可有效改善PAH患者临床症状，降低患者的死亡风险，延长生存时间，同时还应具有良好的安全性和耐受性。从某 种意义上说，与先前的PAH药物相比，于2013年获美国FDA批准的马西替坦和利奥西呱，以及近期获美国FDA批准的Selexipag对治疗PAH具 有实质性的进步，被誉为PAH的三剑客。尤其是利奥西呱不仅对PAH有效，而且还对慢性栓塞性肺动脉高压（CTEPH）有效。马西替坦、利奥西呱和 Selexipag均为口服制剂，分别通过不同的作用机理对PAH进行干预，同时具有临床给药简便，各具临床优势等特点，可满足不同PAH患者的临床需 求。上述这3个药物有望引领未来PAH药物市场，并在PAH药物市场中占重要地位（详见表4）。
可以说，马西替坦、利奥西呱和Selexipag不仅丰富了PAH临床给药，还有望改变现有PAH药物市场格局。特别是作为口服前列环素IP 受体激动剂的Selexipag，预计其2020年的销售额将达10.6亿美元，成为名副其实的重磅炸弹。
表4 马西替坦、利奥西呱和Selexipag的作用机理及临床优势
三剑客备战中国市场，国内企业抢仿集中度高
为提供国内企业有关上述3个产品专利信息，雷诺对上述3个产品在中国的核心专利进行调研发现，马西替坦在中国有化合物专利01820481.3和组 合物专利，这两项专利将分别于2021年12月4日和2026年9月11日到期。利奥西呱在中国的化合物专利将于2023年4月25到期。 Selexipag在中国有化合物专利02808977.4和晶型专利Selexipag将分别于2022年4月25日和2030年6月25日到期（详见 表5）。
表5 马西替坦、利奥西呱和Selexipag在中国的核心专利
数据截止日：2015-12-29
值得一提的是，上述3个产品均已向我国CFDA提出进口注册。马西替坦和Selexipag均已获临床批件。其中，爱可泰隆正在中国大陆地区开展马 西替坦用于治疗艾森曼格综合征和慢性血栓栓塞性肺动脉高压的临床试验，临床试验登记号分别为CTR20132091和CTR20140738。此外，我国 CFDA现已完成对拜耳公司的利奥西呱的技术审评，目前其审评状态是“待制证”。
然而，国内企业力不示弱，对马西替坦和利奥西呱的仿制真可谓热火朝天。迄今为止，已有7家国内企业就马西替坦向我国CFDA提出注册申请（详见表 6），2家国内企业就利奥西呱向我国CFDFA提出注册申请（详见表7），尽管目前尚无国内企业向我国CFDA提出有关Selexipag的注册申报，但 并不排除已有国内企业开始开发本品，也许在不久的将来将很快向我国CFDA提出注册申请。值得一提的是，南京华威医药科技开发有限公司同时开发了马西替坦 和利奥西呱，其是否还在开发Selexipag真是值得期待！
表6 国内马西替坦注册申报情况
数据截止日：2015-12-29
表7 国内利奥西呱注册申报情况
数据截止日：2015-12-29
