在美国，糖尿病是慢性肾脏病（CKD）的主要原因。几十年来，二甲双胍已成为治疗糖尿病的主 要药物。二甲双胍有其降低血糖的优势所在，还能降低病人的体重。然而，出于对二甲双胍可导致乳酸堆积的担忧，有人认为肾功能不全患者使用二甲双胍不安全。 因此，自二甲双胍1994年被美国食品和药物管理局批准，医务工作者一直告诫谨防慢性肾功能不全患者使用二甲双胍，这些患者也未能从二甲双胍中获益。 

对慢性肾功能不全患者使用二甲双胍的担心，源自理论上二甲双胍能导致细胞产生大量的乳酸。二甲双胍抑制线粒体内的呼吸链，迫使细胞在体内进行无氧代谢，无氧代谢的主要代谢产物是乳酸，高浓度酸化的血液可引起多器官功能障碍。

因为二甲双胍的代谢产物通过肾脏排出，因此任意程度的肾脏损害都能增加血液中二甲双胍的浓度和后续产生的乳酸浓度。目前,一个大的系统综述正产生质疑，经验性真实世界数据是否支持这一理论上的担忧。

研究详情

Inzucchi 等分析了临床和观察性研究的结果，发现CKD患者应谨慎使用二甲双胍这一理念在数据中没有得到证实，经验数据[1]确实显示，当肾功能不全恶化时，二甲双 胍清除率下降（当肌酐清除率为60-90ml/min时，下降23％-33％；当肌酐清除率为30-60ml/min时，下降74％-78％）。有趣的 是，在该研究中，不管肌酐清除率高低，二甲双胍水平仍保持在治疗范围内（4-20μmol/L），这表明尽管药物清除率降低，也没有增加二甲双胍的肾毒 性。（JAMA. 2014;312:2668-2675）

在另一个独立的研究中[2]，各期CKD患者测量二甲双胍水平，发现都在药物的广泛治疗范围内（估计肾小球滤过率（eGFR）> 60mL/min/1.73m2时，为4.5μmol/L；eGFR 30-60ml/min/1.73m2，为7.71mol/l；eGFR <30ml/min/1.73 m2，为8.88μmol/L）。

遗憾的是，目前的研究者还没有发现同样有强说服力的数据，表明服用二甲双胍的不同肾功能病人的乳酸水平的高低。许多关注乳酸堆积的研究都排除了CKD患者， 其他的一些研究也没有考虑过混杂因素而进行倾向分值调整。现有数据表明，糖尿病患者服用二甲双胍发生乳酸中毒的程度同其它抗糖尿病药物（例如，磺酰脲）或 那些根本未服用药物的患者类似。

评论

尽管有以上这些缺点，这个系统综述重新探讨了二甲双胍对慢性肾功能不全患者不安全这一理念。鉴于二甲双胍成本低，对降低糖尿病患者血糖的有效性，并具有积极 的继发效应（例如，体重减轻），二甲双胍对于许多糖尿病患者是一种有吸引力的药物，包括那些有肾脏疾病的糖尿病患者。作者认可在慢性肾功能不全患者使用二 甲双胍的价值，而且为了让更多患者可用，还提供了可选择的剂量方案，剂量范围：患者的eGFR≥90ml/min/1.73m2时，剂量为2550mg，当患者的eGFR为30-45ml/min/1.73m2时，剂量为1000mg，并建议避免eGFR<30ml/min/1.73m2的患者使用。

将所有可用的数据整理到到系统综述中，对慢性肾病患者使用二甲双胍的安全性问题提供了一个简明的角度。尽管一些医疗工作者可能会继续犹豫：长期使用二甲双胍是否会导致最初担心的有害影响，但这篇综述为许多慢性肾脏病患者迎回二甲双胍进入降糖药物大门提供了可能。