什么时候使用偏头痛预防性治疗？

◇当我的患者即使在使用适当的急性药物后，其偏头痛发作仍然显著影响了他们的生活质量时；

◇当患者每个月出现4次或更多的发作，或每个月头痛天数为8次或更多时；

◇当急性药物治疗失败或用药过度时；

◇当患者出现偏瘫性偏头痛、 基底动脉偏头痛、频繁或长时间不舒服的先兆症状及偏头痛梗死时。

患者经过治疗，偏头痛的发作频率或天数通过3个月的治疗减少了至少50%，则我认为治疗是成功的。

如何选择药物？

用于预防偏头痛的药物有很多，包括抗癫痫药、抗抑郁药、β受体阻滞剂、钙通道拮抗剂、血清素拮抗剂、肉毒杆菌神经毒素、NSAIDs和维生素。我的选择基于药物的功效、不良事件、患者偏好及患者任何共病或合并症的存在与否。

预防性药物中，药效得到最佳证明的包括某些β受体阻滞剂、双丙戊酸钠和托吡酯。对于体重过轻的患者，诸如三环类抗抑郁药这种可增加患者体重的药物可以成为候 选；相反，对于体重超重的患者，我会尝试避免使用这些药物，而考虑使用托吡酯。第三代三环类抗抑郁药有镇静作用，失眠患者睡前使用可能有效。老年心脏病患 者或显著低血压患者可能无法使用三环类抗抑郁药、钙通道阻滞剂或β受体阻滞剂，但可以使用双丙戊酸钠或托吡酯。

为了提高预防性治疗的成功机会，有什么需要遵循的原则？

◇从低剂量开始用药，然后缓慢增加药物用量，直到治疗起效、达到最高剂量或患者无法耐受不良反应；

◇给予治疗过程一个适当的试验期，在完整的治疗试验中，疗效显而易见可能需要2～6个月；

◇设定一个现实的目标，将治疗成功设定为攻击频率或头痛天数减少50%，发作持续时间显著减少，或急性期用药的响应有所改善；

◇对治疗方案进行重新评估，偏头痛可能会出现无关治疗的改善或缓解。

◇ 为了最大限度地提高依从性，我也参与到患者的照顾中。我对于特定治疗的原理，何时及如何使用它，以及可能出现什么不良事件进行讨论。针对患者的期望值设定 现实的目标，关于不良事件也设定切合实际的期望。患者中大部分为自限性和剂量依赖性，当开始一种新药治疗时可能出现早期不良事件，应鼓励患者耐受它。

单药疗法是治疗的目标，充分利用患者的共病或合并症，或可促进患者使用单药治疗两种疾病。然而，治疗的独立性可能使单药治疗失败。例如，三环类抗抑郁药常被 推荐用于偏头痛和抑郁症患者，但抑郁症的适当管理往往需要较高剂量的三环类抗抑郁药，这可能产生更多的副作用。更好的方法可能是使用选择性5-羟色胺再摄 取抑制剂或选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂来治疗抑郁。

什么时候停止预防性用药？

◇当患者出现难以忍受的不良反应或严重药物反应时；

◇2个月的治疗后，该药并没有表现出效果，哪怕是部分疗效时；

◇一些异常状态未被消除，如急性药物过度使用时；

◇当患者表现出明显获益时，我也会停止用药。如果头痛在至少6个月内得到了很好的控制，那么我将慢慢减量，如果可能的话，停止用药。