急性肾损伤（AKI）是一组临床常见的原发性或继发性肾功能受损，是对急性肾功能不全（ARI）和急性肾衰竭（ARF）概念的替代与扩展。近年来，随着人类寿命的延长，糖尿病、 高血压的发病率增加，加之现代医疗实践中抗生素、免疫抑制剂、造影剂等的广泛应用以及各种大型手术的开展，AKI的发病率有逐年升高的趋势。
AKI在住院患者中占5% ~ 7%，ICU 中则高达30% ~ 50%。重症AKI特别是合并多器官功能不全的患者预后不良，死亡率约为50%。由于AKI的治疗花费大、预后差，是困扰各国肾脏病学者和重症医学专家的难题。
目前，临床治疗AKI的主要策略包括：及时纠正病因，尽可能维持患者的电解质和酸碱平衡、及早进行肾脏替代治疗，以及预防感染和心力衰竭等并发症的发生。
其中血液净化是治疗AKI 最为重要的手段。但由于这类患者血流动力学不稳定，常伴有其它器官功能不全等情况，治疗时需考虑其短期病死率和肾功能的恢复，同时兼顾治疗费用和并发症等问题，因而对于透析时机、透析剂量和透析方式的选择等一直是临床医师关注的焦点。
一、AKI概念的提出
既往人们习惯用ARF 来描述突然出现的肾功能减低及其导致的水、电解质和酸碱失衡。但对于ARF 的定义，长期以来各国学者未能达成共识，导致不同研究的结果难以比较，一定程度上影响了ARF 诊治水平的提高。
大量临床研究显示，对于ICU中的患者，肾功能轻度损伤即可导致死亡率的增加。因而，目前国际肾脏病和急救医学界趋向将ARF 改称为急性肾损伤（AKI）。
期望尽量在疾病的早期，肾小球滤过滤开始下降、甚至仅有肾脏损伤（组织学、生物标志物改变）而肾小球滤过滤尚正常的阶段将其识别，以便及早干预。2002 年急性透析质量倡议专家组提出了AKI 的RIFLE 分级诊断标准，是目前最常用的诊断标准之一。
即将AKI分为三个级别：危险（risk）、损伤（injure）、衰竭（failure）以及两个预后级别：肾功能丧失（loss）和终末期肾病（end stage renal disease, ESRD），按照英文首字母的顺序合称为RIFLE 标准。
2005年急性肾损伤网络（Acute Kidney Injury Network,AKIN）专家组在上述基础上，对AKI 的诊断和分级标准进行了修订，指出血清肌酐的绝对值升高≥ 26.5 μmol/L（0.3 mg/dl）或相对升高≥ 50%即可诊断为AKI，但强调该变化应发生在48 h 内。
然而，两种AKI的定义和分期标准给临床诊断和研究带来了新的困扰。为此，2012 年改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）综合了RIFLE 和AKIN标准，制定了最新的AKI 临床实践指南。
该指南建议符合以下情况之一者即可被诊断为AKI：（1）48 h 内血清肌酐升高超过26.5 μmol/L（0.3 mg/dL）。（2）血清肌酐升高超过基线的1.5 倍（确认或推测7 d 内发生）。（3）尿量< 0.5 ml/（kg • h），且持续6 h 以上。
单用尿量作为判断标准时，需除外尿路梗阻和血容量不足等其他导致尿量减少的原因。新的定义强调了对疾病的早期认识和干预，但仍需长期的临床实践进行验证。因为已有循证医学证据表明，单纯采用血清肌酐并不能及时准确的评估患者的肾功能。
一些研究发现血浆中胱蛋白酶抑制剂C（cystatinC, Cys C）、中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（neutrophil gelatinase associated lipocalin, NGAL）、白介素-18 以及肾损伤分子-1 等有可能成为更理想的标志物用于临床AKI的诊断。
二、间断与持续血液净化模式的选择
对于AKI患者行血液净化时究竟应选择间断血液透析（intermittent hemodialysis, IHD）还是持续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy,CRRT）模式一直是临床医师争论的热点。
CRRT具有持续、缓慢清除体内多余溶质和水分的特点，与IHD相比更接近人体的生理状态，可以为患者提供稳定的内环境、减轻其它脏器的负荷、阻断全身炎症反应综合征的进展，并创造良好的营养支持条件，因而被广泛用于临床危重症AKI患者的救治。
较早的一项回顾性研究显示，与CRRT相比行IHD会增加术后并发AKI患者的死亡风险，强调CRRT在治疗AKI 中的优势。同时有研究显示，对于ICU中并发AKI的患者，接受CRRT较IHD治疗更有利于其肾功能的恢复，提示CRRT对提高AKI患者的生存质量、 改善远期预后是有益的。
而且，与IHD 相比接受CRRT 治疗时患者的平均动脉压更高，需要升压药物的患者比例更少，充分体现了CRRT在维持血流动力学稳定性上的优势。
另外，对于AKI伴颅脑损伤的患者，接受IHD治疗易出现低血压和溶质清除不均衡，导致病人颅内压升高、脑水肿加重，而CRRT则不会诱发上述情况。
但近年来一些前瞻性观察研究却发现，接受CRRT和IHD治疗的AKI患者，无论在院内死亡率、ICU中死亡率还是住院时间的长短方面差异均无统计学意义。
这可能与所纳入的患者在AKI的诊断标准、疾病的严重程度以及治疗剂量上存在不同有关，使研究结果存在一定的偏差，尚需大规模的随机对照试验做进一步探索。
CRRT 治疗消耗的人力和物力较大，欧洲一项研究指出，与IHD相比CRRT多花费7920 欧元，仅增加0.07 质量调整生命年。且接受CRRT治疗时大量抗凝剂的使用和长期留置导管，会增加患者发生凝血功能异常和导管相关感染的风险，这些都是临床工作中需要关注和 考虑的问题。
持续缓慢低效透析（sustained low efficiencydialysis, SLED）是一种综合了CRRT和IHD优点的杂合式血液透析模式。它采用低超滤率、低血流量、低透析液流量的治疗方式，在血流动力学稳定性上接近CRRT。
与此同时，SLED 比普通血液透析的溶质清除率高，与CRRT相比又具有花费少、抗凝药用量少、便于患者接受其它治疗等优势。
一项针对ICU 中AKI 患者进行的多中心回顾性研究显示，血流动力学不稳定的发生率在接受CRRT和SLED 治疗的患者间无显著性差异，提示在一定程度上SLED 可替代CRRT用于AKI患者的治疗。
三、血液净化治疗开始时机
目前，大多数学者认为早期行肾脏替代治疗对AKI 患者的预后是有益的。但不同研究对“早期”和“晚期”的界定不同，尚缺乏统一的标准。许多研究采用血清标志物（尿素氮、肌酐）来决定肾脏替代治疗的时机， 但这些传统标志物的敏感性和特异性较差，易受患者年龄、性别、代谢情况和容量负荷等因素的影响。
一些研究采用NGAL、Cys C 等新的标志物来指导肾脏替代治疗。甚至有学者采用红细胞分布宽度（RDW）作为标准，发现开始行CRRT时RDW≥ 14.6% 的患者，其28 天的死亡率高于RDW < 14.6%的患者。
由于RDW是临床上判断贫血的常用指标，推测其水平较高时患者的基础疾病更严重，因而导致死亡率的升高。此外，尿量也是临床常用的判断标准，对心脏搭桥术 后发生AKI的患者进行的观察性研究显示，早期（尿量< 30 ml/h 时）行CRRT治疗，患者的生存率和肾功能的恢复均显著优于晚期治疗（尿量< 20 ml/h 时）者。
与尿量密切相关的是容量负荷，Heung等[13]对170 例AKI患者进行了回顾性研究，发现开始行CRRT治疗时容量超负荷的程度越轻（< 10%），患者肾功能的恢复就越好；容量负荷是影响患者1 年生存率的独立危险因素。
还有学者采用RIFLE 分级来指导肾脏替代治疗的启动，一项针对腹部手术后发生AKI 的患者进行的多中心前瞻性观察性研究显示，晚期（RIFLE 分级I-F）给予RRT 治疗，患者的院内死亡风险是早期治疗者（RIFLE 分级0-R）的1.846 倍。
此外，入ICU至开始肾脏替代治疗的时间也与患者的预后密切相关。Shiao 等的研究显示，这一时间的长短与患者的院内死亡率呈“U”型曲线关系，推测较早开始RRT治疗的患者通常存在基础肾脏疾病，而过晚开始则会延误治疗，均导致死亡率的升高。
四、血液净化治疗的剂量
关于AKI患者肾脏替代治疗的剂量问题，目前也存在较大争议。Ronco 等在2000 年率先提出了CRRT治疗剂量对患者预后的影响，结果显示超滤率在35 ml/(kg • h) 组的患者，死亡率显著低于超滤率在20 ml/(kg • h)组的患者，而和45 ml/(kg • h)组相比却无显著性差异。
但2008 年的ATN研究以及2009 年的RENAL 研究均是大样本多中心的随机对照试验，均未发现不同CRRT治疗剂量组的AKI患者在生存率和肾功能的恢复上存在差异。
这可能由于临床操作中的实际剂量与处方剂量不符，造成研究结果的偏差。Bonventre发表的述评指出，这些结果并非意味着治疗剂量不重要，而是提示AKI患者的CRRT治疗存在一定的阈值剂量，当达到这一阈值后再提高剂量意义不大。
但目前对于怎样准确评价CRRT的治疗剂量以及如何确定阈值剂量仍不十分清楚。一项对脓毒症休克伴AKI的患者进行的前瞻性随机对照试验显示，超滤率在65 ml/(kg • h)的高容量血液滤过，可明显减少患者升压药的用量，对增加尿量也起到一定的作用。
KDIGO指南建议采用CRRT治疗的AKI患者超滤率应达到20 ~ 25 ml/(kg • h)，处方剂量通常需要高于该范围。而采用IHD治疗的患者，指南同样对治疗剂量做出了建议，要求每周的尿素清除指数达到3.9，而这在实际的临床工作中可能是难以实现的。
五、血液净化治疗终止时机
临床上对于何时终止肾脏替代治疗的研究较少。尽管血液净化是治疗AKI的重要手段，但治疗时间并非越长越好。一项前瞻性的观察研究显示，接受CRRT超过10 d 的患者死亡率明显升高，推测这可能与患者疾病的严重程度有关。
Uchino等发现，在不给予利尿剂的情况下，患者的24 h 尿量是决定能否成功终止CRRT的重要指标。同样，对手术后发生AKI的患者进行的一项多中心回顾性研究显示，患者年龄、接受透析治疗的时间长短、终止透 析时的SOFA（Sequential Organ Failure Assessment）评分、终止透析次日的尿量是影响其能否成功脱离肾脏替代治疗的因素。
KDIGO指南对于何时终止透析也未做出明确规定，只是建议在患者肾功能恢复到能够满足其所需时就可以停止RRT了。
但该指南强调，不能通过使用利尿剂来促进患者肾功能的恢复，从而减少肾脏替代治疗的时间和频率。综上所述，AKI 作为ICU 中的一种常见病症，具有发病快、死亡率高等特点，常导致患者肾功能的丧失。
肾脏替代治疗特别是血液净化，是目前临床上治疗重症AKI 患者的必要措施。用于AKI 治疗的常见血液净化模式有CRRT、SLED 和IHD等，需根据患者自身情况结合各模式的特点，做出最为安全、有效、经济的选择。对于血流动力学不稳定和伴有颅脑损伤的重症AKI 患者，应优先选择CRRT治疗。
及时给予合理剂量的肾脏替代治疗，关乎患者的生存率、肾功能的恢复和预后。应针对患者的病情如血清标志物水平、尿量、容量负荷以及RIFLE 评分等，结合外界因素如人力和物力，同时兼顾到可能出现的并发症如凝血功能异常和导管相关感染等，综合判断肾脏替代治疗开始和终止的时机。
肾脏替代治疗的剂量也并非越大越好，对于伴有脓毒症休克的AKI患者，建议采用高容量血液滤过治疗。在治疗过程中应定期监测，及时调整治疗方案，以保证治疗剂量与处方剂量相一致。
