糖尿病患者在发生糖尿病肾病，或合并泌尿系感染，或并发心衰，或合并高血压性肾损害、高尿酸血症肾损害等问题时，均可出现尿微量白蛋白排泄率增高。但其中，最常见的导致尿微量白蛋白排泄率增加的原因还是糖尿病肾病。该病作为糖尿病最典型的微血管并发症之一，由于目前国际上尚缺少有效的治疗措施，随着病情进展，将会出现大量蛋白尿，进而发生慢性肾功能衰竭等严重后果。所以，寻求包括中医药治疗措施在内的延缓糖尿病肾病病情进展的有效手段，具有重要意义。本期有请北京中医药大学东直门医院肾病内分泌科赵进喜教授为大家谈一谈中医治疗在糖尿病肾病早期的应用。
中医学认为糖尿病肾病属于消渴病继发的“水肿”、“胀满”、“关格”等，其早期微量白蛋白排泄率增加，与普通糖尿病相比，缺少特异性症状，与中医文献记载的“肾消”密切相关。其所以发病，与素体肾亏（禀赋不足、素体肾虚或后天劳倦过度伤肾）、情志郁结（郁怒不解或思虑过度）、饮食失宜（过食肥甘厚味、醇酒辛辣之品，或偏食豆制品，或嗜咸味）、失治误治等密切相关。
治疗要分虚实
对于糖尿病肾病早期微量白蛋白尿的中医治疗，首先应该强调辨证论治。糖尿病肾病早期微量白蛋白尿患者，普遍存在肾气不足，同时可兼有阴虚、阳虚或阴阳两虚，其中气阴两虚最为多见。除了本虚之外，还存在标实证，有血瘀、气滞、痰湿、热结、郁热、湿热之分，其中血瘀普遍存在，热结、痰湿也较为多见。因此，治疗糖尿病肾病早期应明辨本虚标实。
阴虚型（气虚、阴虚证同见） 治当滋肾固肾、益气培元，方可用四君子汤、参芪地黄汤、二至丸、金锁固精丸、清心莲子饮等方化裁，药用黄芪、沙参、黄精、生地、当归、川芎、鬼箭羽、山药、葛根、丹参、莲子肉、地骨皮、生薏米、夏枯草等。少阴肾虚体质，肺肾阴虚者，配合麦味地黄丸；心肾阴虚者，配合天王补心丹；厥阴阴虚肝旺体质，肝肾阴虚者，配合杞菊地黄丸；厥阴阴虚肝旺体质，肝阳上亢病机突出者，可配合镇肝熄风汤、建瓴汤，或加用磁石、黄芩、夏枯草、怀牛膝、钩藤等。
阳虚型（气虚、阳虚证同见） 治当温阳益气、固肾培元，方可用四君子汤、济生肾气丸、人参汤、水陆二仙丹、五苓散等方化裁，药可用黄芪、人参、白术、茯苓、淫羊藿、当归、川芎、丹参、鬼箭羽、山萸肉、山药、莲子、芡实、金樱子等。阳虚突出，畏寒，男子阳痿，妇女带下清稀，治当补肾壮阳，方可用五子衍宗丸、玄菟丸，药可加用菟丝子、沙苑子、枸杞子、仙茅、仙灵脾加鹿茸片、露蜂房等。
阴阳俱虚型（气虚、阴虚、阳虚证同见） 治当滋阴助阳、固肾培元，方以黄芪汤、金匮肾气丸、右归丸、二仙汤、玄菟丸、五子衍宗丸等方化裁，药用黄芪、生熟地、山萸肉、山药、当归、川芎、白术、茯苓、黄精、鹿角片、磁石、牛膝、地骨皮、淫羊藿等。偏重于阴虚者，可加用黄柏、黄连等清热；阳虚突出，畏寒，男子阳痿者，治当补肾壮阳，可加用仙茅、巴戟天，甚至肉桂、炮附子等。
血瘀证 治当活血化瘀通络，方药可用桃红四物汤、下瘀血汤、丹参饮等方化裁，药用桃仁、红花、当归、川芎、赤芍、丹参、酒大黄、水蛭、地龙、姜黄、三七粉、鬼箭羽等。气虚突出者，益气活血，方可用补阳还五汤，重用生黄芪30～60 g。久病入络，或见肢体麻木、疼痛、偏瘫、痿痹者，可加用地龙、穿山甲等虫药和鸡血藤、忍冬藤等；或加用海藻、昆布、夏枯草、莪术、薏苡仁等软坚散结。
气滞证 治当理气开郁，方可用四逆散、大七气汤、五磨饮子、柴胡疏肝散等方化裁，药用柴胡、赤白芍、当归、枳壳、栝蒌、荔枝核、郁金等。
痰湿证 治当化痰除湿，方可用二陈汤、指迷茯苓丸、白金丸等方化裁，药用陈皮、半夏、茯苓、泽泻、桑白皮、僵蚕、海藻、海蛤壳、牡蛎、夏枯草、薏苡仁等。
热结证 治当清泄结热，方用三黄丸、黄连解毒汤、增液承气汤、凉膈散等方化裁，药用大黄、黄连、蝉衣、僵蚕、姜黄、草决明等。若热毒壅盛，有疮疖、皮肤瘙痒、灼热，便干尿黄，舌质红，苔黄，脉数者，治当清热解毒，方可用野菊花、银花、蛇莓、地肤子、猫爪草、倒扣草等。
郁热证 治当清解郁热，方可用小柴胡汤、丹栀逍遥散化裁，药用柴胡、黄芩、山栀、夏枯草、丹皮、茵陈、草决明等。
湿热证 治当清热化湿，方可用三仁汤、四妙散、茵陈蒿汤等方化裁，药用苍术、白术 、苏叶、茯苓、黄连、黄芩、苡米、茵陈、土茯苓、石韦等。湿热下注，腰腿酸困，外阴瘙痒，小便黄赤，大便不爽，妇女带下量多者，用四妙丸配合地肤子汤外洗。
专家提醒
本虚证与标实证不是互相割裂的。临床上同一个患者常常存在本虚证一证，同时兼有标实证数证，所以处理好治本与治标的关系，是取得良好临床疗效的关键。另外，中医治病还特别重视病机。具体到糖尿病肾病早期微量白蛋白排泄率增加的患者，也就是针对糖尿病肾病气虚血瘀、肾气不固病机，重视益气、活血化瘀、固肾治法，方剂如补阳还五汤、抵当丸、玄菟丸、水陆二仙丹、五子衍宗丸等，药物如黄芪、人参、白术、茯苓、当归、川芎、丹参、桃仁、红花、水蛭、地龙、三七、芡实、山茱萸、沙苑子、山药、莲子、芡实、金樱子等。益气活血固肾治法，应该贯穿于糖尿病肾病治疗始终。正是基于这一治疗思路，吕仁和教授提出了糖尿病肾病分期分型辨证思路，我们临床则尤其重视益气活血、化瘀散结治法，逐渐形成了止消通脉宁、止消温肾宁、止消保肾宁和清补糖宁、保肾丸特色制剂。从“八五”到“十一五”，我们一直承担着糖尿病肾病中医药治疗的国家科技攻关重点课题，研究发现：中药可以明显减少糖尿病肾病早期尿微量白蛋白尿排泄率，保护糖尿病肾病患者肾功能，延缓糖尿病肾病病理进程
