失眠及相关药物治疗
失眠是一个具普遍性的健康问题，但并无确切定义，目前被广泛接受的概念是，患者对睡眠时间和（或）质量存在不满足的主观体验，且影响其白天的社会功能。
在普通人群中，25%~30%的成年人经历过偶发性失眠，符合失眠诊断标准者约为10%，在老年人群和女性中发生率更高。
对于失眠的分类，失眠既是症状，又是疾病。按照表现形式，失眠可分为五类，分别为入睡困难、浅睡易醒、早醒、睡醒后无休息感和混合性失眠； 按照病程，可分为急性和慢性两类；按照病因，又可分为原发性（PI，包括特发性、心理生理性、矛盾性和无休息感性失眠）、相关性（因神经精神疾病、内科疾病、物质成瘾、环境及不良卫生习惯所致）和共病性失眠（合并睡眠相关性呼吸障碍、运动障碍或异态睡眠）。
说到失眠的危害，白日功能损害是失眠诊断标准的核心之一。患者常报告情绪和认知能力（集中、记忆和注意力）受损，且焦虑、疲劳、躯体疼痛或不适水平增加。约1/4的PI患者报告其白日思睡，且注意、情景和工作记忆及执行功能有显著损害。
随着失眠状况的持续和加重，患者的就诊费用和慢性健康问题日益增多，工作缺勤率增高，工作效率下降，且运动和非运动性事故发生率亦增加。此外，慢性失眠患者抑郁和焦虑、高血压、冠心病、脑血管意外、糖尿病及肿瘤等疾病乃至死亡的风险均显著增加。
从治疗方法选择来看，目前证实有效的治疗方法包括心理和行为治疗（CBT）、药物治疗、针灸及经颅电或磁刺激等。
因患者的性别、年龄、文化背景及失眠原因各异，且施治者治疗经验也不相同，对于治疗方法的选择千差万别。此外，患者的治疗态度和偏好也会影响治疗方法的选择。
总体而言，儿童和老年患者应首选非药物治疗；非原发性失眠患者应优先治疗其相关疾病；PI患者，可首选CBT，多数情况下可联用多种方法治疗。此外，治疗经验丰富的施治者可推荐患者优先选择CBT。
药物治疗
治疗失眠的药物机制主要为增加γ-氨基丁酸（GABA）和褪黑素能活性及降低组胺能活性。阻断去甲肾上腺素（NE）能α1受体、激动α2受体或阻断5-羟色胺（5-HT）2C受体也可产生催眠作用。
目前获准治疗失眠的药物主要为GABAA受体激动剂（包括苯二氮和非苯二氮类）和选择性褪黑素受体激动剂。
苯二氮类药物 为目前非睡眠专科医师最常使用的催眠药物，但易耐受和被滥用，且可致遗忘、老年人跌倒及次日残留效应等，在美国失眠治疗指南中已被列入二线药物。
在该类药物中，半衰期较长者易引起次日工作效率下降及事故风险增加，而半衰期过短者则对早醒型失眠患者无帮助，且易使其产生依赖和遗忘。
非苯二氮类药物 因对GABAA受体的α1亚单位选择性较强，该类药物副作用较少，是目前美国指南推荐的一线药物。然而，其苯二氮样副作用如易耐受和依赖、引起跌倒、认知损害、白天功能损害、睡行症状、交通事故增加及疗效逐时下降等并未完全消除。
在美国指南中，治疗失眠的标准用药是唑吡坦，其半衰期短（约2.5小时），对入睡困难者效果好；推荐用药是扎来普隆、佐匹克隆和右佐匹克隆，前者半衰期仅1小时，主要用于入睡困难者，后两者作用相同，半衰期较长（约5.3小时），对睡眠维持困难者有效，但因同时作用于其他α亚单位，有一定肌松和抗焦虑作用，且易耐受。
选择性褪黑素激动剂 拉迈酮高度选择地兴奋视交叉上核细胞MT1和MT2受体，可缩短慢性PI患者的睡眠潜伏期。该药吸收快（＜1小时）、半衰期短（1.3小时）、对认知影响小且反弹性失眠和滥用少，适于入睡困难者，但循证级别为“可选”。
阿戈美拉汀用于治疗失眠已获欧盟批准（美国尚未批准），其既兴奋MT1和MT2受体，又可拮抗5-HT 2C受体，故在夜间以促褪黑素能效应产生睡眠为主，在白天以抑制5-HT 2C受体产生抗抑郁作用为主，适用于抑郁性失眠患者的治疗。其优点在于无宿醉效应且不加重白天抑郁症状。
总而言之，失眠并非单纯临床问题，其成因复杂，治疗困难多，且治疗和治愈标准非常模糊。而“给药尽量迟、剂量尽量小、频率尽量低及持续时间越短越好”的药物治疗原则也体现了人们对药物副作用的顾虑。
目前，下丘脑-垂体-肾上腺轴功能亢进是PI患者主要病理生理学改变的观点已获普遍认可，该轴功能亢进说明机体应激性增加。而利用抗抑郁药物降低机体的应激性可能是未来治愈失眠的一种选择。（作者：安徽医科大学第一附属医院神经内科 陈贵海）
阻塞性睡眠呼吸暂停与脑卒中
睡眠呼吸暂停（SA）指睡眠中呼吸暂时停止，其原因分中枢性和阻塞性两种，前者为呼吸动力缺乏致通气不足和换气障碍，后者则因上气道阻塞和狭窄所致。在临床上，长期上气道阻塞可引起中枢性SA，而以中枢性SA开始的患者也可因呼吸运动的恢复而变为阻塞性SA，此二者均为混合性呼吸暂停。
2003年，美国高血压预防治疗和评价委员会将SA定为继发性高血压的首位病因，且随着阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）发病率的升高，高血压相关疾病的发病率相应增高，其中，脑卒中因致残和致死率高受到越来越多关注。研究显示，OSAS与脑卒中互为促发和加重。因此，了解OSAS和与脑卒中间的关系，对于预防和治疗脑卒中具重要意义。
OSAS导致脑卒中的机制
间歇性低氧和高碳酸血症 OSAS患者在睡眠时间歇性发生低氧和高碳酸血症，使呼吸中枢对二者的敏感性下降，损害脑血管自动调节功能。患者脑脊液压力明显升高，且与呼吸暂停时间呈正相关。
睡眠结构破坏和交感神经张力增高 低氧和二氧化碳水平升高引起的化学性刺激和患者用力呼吸引起的机械性刺激使患者出现呼吸性微觉醒、睡眠片断化及睡眠剥夺，增高交感神经活性，并进一步激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS），使缩血管活性物质明显增多，舒血管与缩血管物质比例失调。
血流动力学改变 ①OSAS患者易发生脑血流量下降和颅内压升高，引起脑灌注不足和血液循环中断；② 反复发生的呼吸障碍引起血流急速变化，改变血流剪切力，加速血管病变；③ 慢性缺氧可引起继发性红细胞增多和血管内皮受损，前者使血液黏滞度增加和血流减慢，后者激活血小板并引起血小板聚集，继之纤维蛋白沉积，形成微血栓；④ 低氧与再复氧机制可引起炎症因子及黏附分子增多，促进白细胞黏附，进一步加重微循环淤滞和病变。
动脉粥样硬化 研究显示，OSAS程度与颅外动脉粥样硬化斑块及狭窄程度密切相关。
高血压 OSAS患者常并发高血压和睡眠期血压波动，是出血性脑血管意外的重要原因。
还有脑卒中促发和加重OSAS的相关机制
脑卒中患者易并发OSAS原因可能是，中枢神经系统功能障碍引起呼吸驱动依赖的化学感受器和支配上气道的神经反射活动减弱，导致患者舌根松弛、后坠及咽喉和软腭肌肉功能失调，从而产生不同程度的张力松弛和肌肉塌陷。
在脑卒中并发OSAS时，动脉血氧饱和度降低使脑血流量进一步下降，是导致患者症状加重、再次卒中或神经系统功能恢复不全的原因。
此外，在脑梗死后，脑细胞发生不可逆性损伤并释放大量兴奋性氨基酸等神经毒性物质，使睡眠相关的网状结构和丘脑等受到损害，因此，多数脑卒中患者伴有不同程度的失眠和睡眠结构紊乱。
关于不同部位脑卒中引起睡眠障碍的差异，目前研究较少。脑干作为呼吸与咽喉部肌肉调节中枢，一旦发生卒中，极易造成SA。奥特雷（Autret）等发现，在脑卒中后，患者睡眠紊乱的发生率很高，且因梗死部位不同而不同，如，中位间脑两侧梗死易诱发觉醒状态和无快速眼动睡眠相，中央脑桥梗死易产生快速眼动睡眠和无快速眼动睡眠相，而延髓梗死易导致睡眠呼吸暂停。
合并脑卒中的OSAS治疗
对于合并脑卒中的OSAS患者，治疗目的在于控制睡眠呼吸紊乱、纠正低氧状态及恢复睡眠的连续性。
行为治疗 近年来，肥胖已被列为OSAS的独立危险因素。研究证实，体重每增加10%，患OSAS风险增加6倍，而体重每减轻10%，呼吸暂停及低通气指数（AHI）降低26%。因此，对于超重或肥胖患者，减重十分重要。另外，应注意改善生活方式，如戒酒烟、取侧卧位睡眠、适当抬高床头、按时作息及白天避免过劳等。
持续气道正压通气（CPAP）治疗 CPAP治疗已被证实是纠正OSAS最有效的方法，目前认为，若OSAS患者的呼吸紊乱指数（RDI）＞30或为5～30但有明显症状或合并心脑血管疾病，均应进行CPAP治疗。
CPAP治疗可改善患者脑部缺血半暗带的缺氧情况并挽救其中的神经元，从而缓解功能缺失。加西亚（García）等进行的5年临床研究显示，对于AHI＞20的缺血性脑卒中患者，接受正规CPAP治疗者较未接受正规治疗者死亡风险显著下降且与轻中度OSAS患者无明显差异。由此推测，长期CPAP治疗可提高中重度OSAS合并脑卒中患者的生存率。
