尽管某些双重打击淋巴瘤患者的结局比一度认为的要好，但该病仍是一种无标准治疗方案的极具挑战的恶性肿瘤。以下是Cohen博士在2015年血液和肿瘤大会上分享的一些看法。

评估时面临的挑战

Cohen博士认为，双重打击淋巴瘤患者的评估与确诊比看上去更加困难，对于很多病例，医生们都会反复讨论是否是此病。近来，”双表达“分类的确立使得鉴定该病更加复杂。

双重打击淋巴瘤以MCY（骨髓细胞瘤致病基因）和BCL2（B细胞淋巴瘤2基因）同时发生基因重排为特征。对于“双表达”患者，MYC 和 BCL2在免疫组化染色均为阳性。这两类患者与未发生基因改变的患者相比，接受非霍奇金淋巴瘤的标准治疗方法，如R-CHOP（利妥昔单抗，环磷酰胺，阿霉素，盐酸盐，硫酸长春新碱，强的松）方案预后较差。

目前，MYC免疫组化染色的使用已经减小了识别双表达患者的困难。在2012年的一项研究中，33%的患者为MYC阳性，53%为BCL2阳性，18%为这2个基因的双表达。双表达患者的总生存期明显优于双重打击淋巴瘤患者，并且两组的预后比没有发生基因改变的患者更差。

评估与诊断的挑战性一部分在于双重打击淋巴瘤在WHO上没有一个明确的淋巴瘤分类。一些患者归为不能分类的B细胞淋巴瘤，或在形态学上可归于弥漫性大B细胞淋巴瘤，但随后荧光原位杂交显示MYC+BCL2（或者BCL6）基因重排，符合双重打击淋巴瘤的标准。

他补充到，即将公布的WHO再次分类应该阐明该病的分类。与此同时，对于有侵袭性非霍奇金淋巴瘤的患者，应该通过荧光原位杂交评估MYC 和 BCL2/6的基因表达情况，从而给予最佳治疗方案。

广泛的治疗方法

Cohen博士说，目前，治疗该病方法很多，但尚未形成标准疗法。关键问题在于：最佳诱导疗法是什么？干细胞移植是否增加了完全缓解率和长期生存率？Cohen博士说，有一点是明确的，那就是单独使用R-CHOP方案并不是最佳方法，因为无法达到长期缓解。

通常使用的更强化的治疗方案包括：

◆剂量调整后的R-EPOCH（利妥昔单抗+依托泊苷/强的松/长春新碱/环磷酰胺/阿霉素）

◆R-hyperCVAD（利妥昔单抗+环磷酰胺/长春新碱/阿霉素/地塞米松与甲氨蝶呤/阿糖胞苷交替治疗）

◆R-CODOX-M/IVAC（利妥昔单抗/环磷酰胺/长春新碱/阿霉素/甲氨蝶呤）（依托泊苷/阿糖胞苷/异环磷酰胺）

Cohen博士说，对于治疗双重打击和双重表达的患者来说，剂量调整的R-EPOCH方案更加适合，并且在三种方案中仅有该方案进行了前瞻性评估。 依据的是国家癌症研究所领导的一项研究。该研究评估了剂量调整的R-EPOCH方案，并且结果表明所有MYC阳性的非霍奇金淋巴瘤患者14个月时的无进展生存率为79%，而双重打击淋巴瘤患者为87%。

对于新诊断的患者，疾病必须足够稳定从而可以等待荧光原位杂交的结果，所以病情严重的患者很有可能未被纳入。然而，Cohen博士认为，虽然该研究表明了剂量调整的R-EPOCH方案是有效的。现在虽然在随访的早期，但仍存在一些鼓舞人心的数据，看起来比最初的那些生存曲线要更好。

同时，Cohen博士建议应评估患者是否存在中枢神经系统受累，并考虑加以预防。如果在诊断时疑有中枢神经系统疾病，应该改变其诱导疗法。如果不存在中枢神经系统疾病的最初指征，应该给予预防，尤其是MYC阳性的患者。

初始治疗：完全缓解是关键

俄亥俄州立大学的49名MYC阳性的弥漫性大B细胞瘤患者（其中29名患双重打击淋巴瘤）证实了目前治疗方案的多样性。这些患者中有17%接受了R-CHOP方案治疗，28%接受了”伯基特样淋巴瘤疗法“，48%接受了R-EPOCH方案，以及7%接受了另一个方案；没有患者接受移植治疗。

决定患者预后最重要的因素不是患者是否MYC阳性或者双重打击，而是患者能否达到完全缓解。Cohen 博士参与了该研究，他说，在4年随访时，达到完全缓解的患者保持存活，而未达到完全缓解的患者没有一个存活下来。这就证明了一个事实——虽然有长期生存者，但大多数初始治疗失败的患者预后极差。他还说，要知道找出最适宜的治疗方案是很重要的。

诱导治疗后进行移植

巩固治疗和自体干细胞移植能否增加获益尚未明确。MD Anderson研究人员回顾性评估了129名接受一系列方案治疗的双重打击淋巴瘤患者，发现R-EPOCH组的2年无不良反应生存率最高（> 60%）。虽然这项非随机研究的曲线在2年时分开，但达到完全缓解的患者预先接受移植治疗并没有改善无不良反应生存率和总生存率。“该结果至少表明了一线自体干细胞移植很少会带来不利。

来自不列颠哥伦比亚的一个小型研究中，19名患者接受干细胞移植之后，接受了R-CODOX-M/IVAC方案的治疗。积极性治疗产生了60%的2年无进展生存率和82%的总生存率。Cohen博士说，该研究结果提示该方法是另一种治疗双重打击淋巴瘤的合理方案。

一项纳入311例患者的较大规模、多中心回顾性研究，进一步评估了诱导治疗和移植。患者接受了R-CHOP方案（32%），R-hyperCVAD （21%）， R-EPOCH （21%）， R-CODOX-M/IVAC （14%）和其它方案（13%），并且17%的患者在最初达到完全缓解时接受了自体干细胞移植。与R-CHOP方案相比，强化治疗明显改善了无进展生存率（4年无进展生存率：大约为50%；P =0 .001）。R-hyper CVAD方案无进展生存率最高（4年无进展生存率：大约为60%；P =0 .0016）。对研究中识别的风险因素进行调整之后，强化治疗明显改善了总生存率。

虽然干细胞移植未能明显改善生存率（P = 0.140），但曲线确实分离。他强调，尽管只有少数适宜移植的患者获益，但移植治疗可能确实有很多好处。目前尚未确定移植的作用，因此，应该根据具体患者考虑其利弊。

支持移植的理由：通常，首次完全缓解时进行移植，风险性低。根据其它研究的推断表明，高风险患者可能获益，并且初始治疗后复发的患者预后较差（所以预防复发非常重要）。

反对移植的理由：缺乏前瞻性研究。另外，初始治疗后达到完全缓解后的患者可能会继续保持，并且不再需要进行移植治疗。

Cohen博士说，初始治疗后的患者是否仍需要移植的问题尚未明确。他认为，存在IPI（国际预后指标）风险因素的双重打击淋巴瘤患者可接受移植治疗。而对于其他非高风险患者，接受初始治疗并达到完全缓解时，是否给予移植治疗可能有待观察。

Cohen博士说，更清楚的是，双重打击淋巴瘤患者接受适当的强化治疗的预后“并不像我们最初认为的那样糟糕，” “约40%（诊断后6个月）的 曲线变得平缓，并且一些患者可能治愈。我希望，将来会有更佳的治疗方案使治疗该病更上一层楼。”