慢性咳嗽的原因

慢性咳嗽的病因很多，可能包括从鼻和鼻咽病变到远端支气管树。可见病例如吸烟和血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂的使用可以很容易的确定。在这之后，临床医生所面临的挑战就是在无详尽检查时如何有效地评价。更雪上加霜的是，通常情况下多种疾病同时存在。

前瞻性研究表明，92%-100%的免疫正常、无吸烟、胸片正常的患者而言，3种疾病是慢性咳嗽的常见病因。按照发病频率排序，如下： 

1、上气道咳嗽综合征（UACS），以前称为鼻后滴漏综合征（PND）
2、哮喘
3、胃食管反流（GERD）

这3种疾病构成了所谓的慢性咳嗽的病因。

值得一提的第4种病因是非哮喘嗜酸性粒细胞性支气管炎（NAEB），这是比较常见的，容易诊断和治疗，并应在早期诊断时进行考虑。

分类病因的另外一种方法是区分嗜酸性气道疾病导致的咳嗽和非嗜酸性气道疾病导致的咳嗽。嗜酸性粒细胞性气道疾病有嗜酸性粒细胞引起的气道炎症，可通过升高的诱导痰嗜酸粒细胞计数和增加的呼出一氧化氮水平进行诊断。他们也与较好的类固醇反应相关。

专注于诊断和治疗这些疾病的医生可以非常成功地治疗慢性咳嗽。

上气道咳嗽综合征

PNDS是指，除了流鼻涕和频繁清嗓外，鼻或鼻窦分泌物进入咽部的感觉。不幸的是，这很大程度上是基于患者的主观症状，这通常不显示任何体检结果。事实上，20%的PND引起的咳嗽患者未意识到鼻后滴漏或与其咳嗽相关性。甚至仅仅口咽部存在粘液或口咽部粘膜鹅卵石样改变可说明这种病因。这些研究结果是灵敏的，但没有特异性。

PNDS最近已扩大到UACS，指各种后鼻滴涕综合征疾病相关的咳嗽，包括：

PNDS，急性细菌性鼻窦炎，过敏性真菌性鼻窦炎，过敏性鼻炎，非过敏性鼻炎，嗜酸性粒细胞非过敏性鼻炎（NARES），职业性鼻炎，感染后鼻炎，解剖异常鼻炎，物理或化学刺激产生的鼻炎，药物性鼻炎，妊娠鼻炎。

血管运动性鼻炎

UACS被视为慢性咳嗽的最常见原因，高达87%的患者与此相关。含炎症介质的粘液分泌物可刺激咽喉，诱发咳嗽。

虽然通常情况下，鼻炎致病病因可以从患者的病史和症状中找出，UACS的特点是该综合征无病理学表现，并且诊断主要是基于具体治疗反应，包括抗组胺药和解充血药。

哮喘

哮喘的特点是可变的气流阻塞和气道高反应性，表现为气短、喘息、呼吸困难、和咳嗽。所有的哮喘患者均可发生哮喘，而咳嗽变异性哮喘（CVA）的患者，咳嗽是唯一的症状。哮喘的治疗，不管它是否为咳嗽变异型哮喘，包括β2-受体激动剂和糖皮质激素治疗。

胃食管返流疾病

以下2种机制已被假定为GERD相关性咳嗽机制：

远端食管酸暴露，通过迷走神经刺激食管气管支气管咳嗽反射；和误吸的食管内容物进入咽喉和气管支气管树。

第二实体是指咽喉反流（LPR）或食管外GERD，它不同于传统的GERD治疗，无胃（心）灼热感。 
高达75%的慢性咳嗽患者无典型反流症状。LPR症状包括清喉咙，声音嘶哑，和癔球症。经验性治疗包括抑酸、改变生活方式和饮食。

非哮喘嗜酸性粒细胞性支气管炎

NAEB是13-33 %慢性咳嗽患者的病因。它的特点是支气管树的嗜酸性粒细胞浸润，并且没有可变的气流阻塞和气道高反应性。这种疾病对吸入糖皮质激素高度敏感。

其他病因

其他病因引起5%-10%的患者咳嗽。包括：

支气管扩张；毛细支气管炎；支气管癌；长期吸入；慢阻肺；充血性心力衰竭（CHF）；呼吸道异物；间质性肺部疾病；神经肌肉疾病；百日咳；心因性咳嗽；结节病；气管食管瘘；结核；食管憩室。

慢性咳嗽的治疗

镇咳药，如可待因、右美沙芬、治疗咳嗽已被证明疗效有限或无效，任何有益的影响主要是由于安慰剂效应。因此，临床医生应该尽力阐明和确定咳嗽的根本原因从而有效管理咳嗽。

每例慢性咳嗽的患者都需要进行彻底的病史和身体检查作为评价的一部分。每例患者也应进行胸片检查。

令人惊讶的是，病史（根据患者描述的疾病特征，时间，是否咳痰）已被证明有很少或没有诊断价值。病史的诊断价值是患者是否有吸烟史；是否服用ACE抑制剂；生活在区域是否有某些真菌病或结核病；是否有全身症状，是否有癌症史、结核病、艾滋病史；或胸片是否有异常发现。

一旦开始戒烟或停止使用使用血管紧张素转换酶抑制剂，就应对患者进行管理。大多数患者在戒烟4周内可缓解咳嗽症状。与ACE抑制剂使用相关的咳嗽通常会在2周内缓解，但中位时间据报道为26天。

如果胸片发现异常，进一步检查取决于具体的发现。胸部CT、支气管镜检查、活检、痰培养都是潜在的必要研究。

对于免疫功能正常、未使用ACE抑制剂和胸片正常的患者，系统方法检查常见的慢性咳嗽原因是必要的，需牢记的是可能存在一个以上的原因。患者对特定的治疗和反应时间是广泛的，并且诊断的准确性由医生根据病人的反应进行判断。从理论和成本效益的观点，对咳嗽最常见的3种原因的经验性治疗超过广泛的身体检查。此外，可能需要连续的和添加剂的治疗，因为引起咳嗽的原因可能不只一种。

上气道咳嗽症状

由于上气道咳嗽综合征（UACS）是慢性咳嗽最常见的原因，应首先进行治疗。若患者UACS所致咳嗽原因明显，这种情况下应该直接进行特定治疗。这包括避免环境刺激和抗原刺激，用抗生素治疗鼻窦炎。进一步检查可能包括过敏性鼻炎的过敏性检测、或对鼻窦炎进行鼻窦CT扫描。

对于病因不明显的患者，经验性治疗应联合抗组胺药和减充血剂。第一代抗组胺药如阿扎他啶、右溴苯那敏和盐酸伪麻黄碱较新的、镇静作用更少的抗组胺药更有效。患者通常在开始治疗的2周内出现反应，但有时可能需要几个月。

哮喘

UACS评估和经验治疗完成后应考虑哮喘。理想上而言，患者应进行肺功能和支气管激发试验，检查是否有可逆性气流阻塞。

哮喘的早期治疗包括β2-受体激动剂和吸入糖皮质激素（ICS），通常在治疗1周内产生反应， 8周即可完全治疗。有些患者可能在观察响应之前需要口服糖皮质激素试验。然而，由于白三烯抑制剂已被证明可有效治疗哮喘诱发的咳嗽，因此这类药物应优先于口服糖皮质激素治疗。

非过敏性嗜酸性支气管炎（NAEB）

虽然胃食管反流病更常见，但由于非过敏性嗜酸性支气管炎（NAEB）较易诊断，它是第2个考虑的病因。显示嗜酸性粒细胞增加的诱导痰试验是诊断程序的选择。治疗包括ICS，和口服糖皮质激素。通常在4周内可见反应。

胃食管反流病

胃食管反流病的诊断标准是双通道24小时pH探针监测。另外，鼻咽镜检查可以揭示与回流相关的声门改变。包括喉水肿和红斑，双侧声门下水肿。

因为患者的百分比，抑酸、改变生活方式和饮食的经验性治疗一直主张作为初始治疗以代替检测，各种检测是用于难治性病例。生活方式的改变包括限制脂肪的摄入；避免咖啡因、巧克力、薄荷、柑橘类，酒精和吸烟；限制增加腹内压的剧烈运动。

抑酸药物的选择包括组胺2（H2）拮抗剂、质子泵抑制剂（PPI），和促动力药。虽然可以在短短的2周内观察到反应，但至少进行6-8周的试验进行充分评估，有些患者需要长达6个月。

进一步检查

当对常见病因的治疗未改善咳嗽时，需行进一步检查。这可以包括对耐酸性杆菌的诱导痰检测，高分辨率胸部扫描，和纤维支气管镜检查。通常情况下，这些测试应该由专家进行。

如果进一步的检测并没有发现原因，那么患者最有可能是慢性咳嗽高敏综合征。在这些真正的特发性病例中，治疗是有限的，但有研究药物关注于直接或间接影响咳嗽反射。