急性肺栓塞作为急诊最常见的三大“胸痛”症之一，常常与急性心肌梗死、主动脉夹层等疾病难以区分，容易被医师漏诊、误诊。我中心对急性肺栓塞的诊断、治疗、评估等进行了长期的数据积累，现与广大医师分享相关经验。

新型口服抗凝药物的新时代

近年来，急性肺栓塞从肝素抗凝、华法林抗凝、溶栓与低分子量肝素联合华法林抗凝序贯治疗进入了新型口服抗凝药物治疗时代。

随着新型口服抗凝药物的上市，特别是2015年利伐沙班治疗急性肺栓塞及预防心房颤动卒中适应证的上市，我国的急性肺栓塞治疗进入了一个崭新的时代。利伐沙班为抗凝血因子Xa的直接抑制剂，不直接抑制凝血酶。该药物为无需序贯的肠外抗凝药，可以直接用于肺栓塞急性期治疗。利伐沙班起始剂量为15 mg，每日2次，3周后改为20 mg，每日1次，无需根据年龄与体质量调整剂量，与食物同服可提高生物利用度。这种治疗方式可以大大减少患者的平均住院时间，后续亦无需频繁来院调整剂量，使用非常简便。在具体的临床使用中，出血事件少见，且多表现为牙龈出血等轻度出血，使用过程安全。

由于其便捷性及安全性，这种治疗模式非常适合在基层医院推广使用，有逐渐替代传统治疗方法的趋势。目前国际上应用新型口服抗凝药、选择性凝血酶抑制剂达比加群酯、同为因子Xa抑制剂的阿哌沙班及依度沙班等治疗肺栓塞有适应证，但国内相关药物尚无此适应证。在新型口服抗凝药日渐多样化的今天，我们期待有越来越多的新型口服抗凝药获批，为世界带来更多的中国经验。

从2013年起，我中心以15 mg每日2次的标准剂量治疗了大量肺栓塞合并或不合并深静脉血栓的患者。使用该治疗方法可显著缩短患者的平均住院时间，快速降低D-二聚体水平，并且不影响对患者进行病因诊断，降低了肺栓塞远期并发症的发生率，而且几乎无出血事件发生。在此方面我中心积累了丰富的临床经验，并逐步在全国推广。

制定个体化的抗凝策略

在诊断急性肺栓塞的同时，需及时评估肺栓塞的诱因、遗传因素等重要信息，我中心通过评估诱因、基因水平、易栓症筛查3项、凝血因子等项目为患者制定个体化的抗凝策略。

常见的遗传因素包括亚裔人群较常见的蛋白S/C缺乏或功能异常、高加索人群常见的LeidenV因子及凝血酶原G20210A突变。易导致急性肺栓塞复发的因素还包括静脉血栓栓塞症病史、抗磷脂抗体综合征、高同型半胱氨酸血症等。规范的抗凝计划应包括对以上因素的筛查与评估，凡是存在上述因素者，都是潜在的永久抗凝患者，需要加强监测与随诊。针对有明确可去除诱因的患者，其起始抗凝疗程为3个月，在诱因去除后可考虑在抗凝3个月后终止抗凝治疗。鉴于急性肺栓塞的致死性及可复发性，终止抗凝治疗时应谨慎使用D-二聚体等检测手段。

我中心在计划抗凝结束前，每周复查高敏型D-二聚体，如无明显升高趋势，且数值处于正常值范围内，可考虑终止抗凝治疗，但要坚持随访。我中心建议，使用全自动荧光免疫分析仪系统对D-二聚体进行检测，以确定随访患者是否继续使用利伐沙班等抗凝药物。如果患者有急性感染、外伤等情况发生，需要紧急复查D-二聚体来确定是否需要临时启动抗凝治疗或者加强抗凝治疗。

小结

随着新型口服抗凝药物的上市，急性肺栓塞的药物治疗变得更为简便，且疗效并不弱于溶栓+传统抗凝等治疗方法，但规范治疗方式变得更为重要。抗凝治疗为一把双刃剑，患者可在有效的抗凝庇护下躲过致命的血栓事件，但各种出血事件却一直如影随形，个体化抗凝方案及密切随访，对于每位患者的预后有着举足轻重的作用。

因此，我中心提出对急性肺栓塞进行“管理”的理念，这不仅包括诊断和治疗，还包括病因评估、复发风险评估、肺栓塞严重指数的计算、心肌损伤的检测、是否合并冠心病等危险因素、随访频率、抗凝门诊的建设、科研护士的培养等。只有这些模式变得成熟并在全国进行推广，才能真正将肺栓塞的危害降到最低。