对于消化科医生而言，难治性胃食管反流病是GERD最常见的临床表现。而难治性GERD很难定义，如果PPI每日两次，治疗4——8周，症状仍持续，患者 有典型症状（烧心和/或反流）；或者治疗12周后出现非典型症状或食道外症状，考虑这样的患者存在难治性胃食管反流病。从PracticeUpdate上 整理了Philip O.Katz教授关于PPI治疗难治性GERD的观点，以下是详情：

当出现难治性GERD,作为消化医生需要从以下几个问题思考：
    ※  患者真的患有胃食管反流病？
    ※  如果是，该患者对PPIs治疗反应不佳吗？
    ※  如果患者没有GERD,那他的问题是什么？
    ※  如果患者是难治性GERD,治疗方案是什么？
    第一步，处理这些患者是优化PPI治疗，确定患者在每天的第一顿饭（即大多数情况下为早餐），和晚餐前30分钟服药。如果患者是难治性，可以不考虑患者服 用PPI的方式。许多患者服用质子泵抑制剂是在睡觉前服用、根据需要服用或饭前饭后无规律服用，他们这样做会出现症状改善。我们很少放弃PPI治疗方案改 用其它方案，而是优化患者所用治疗方案。
    第二步，观察患者的症状表现。如果患者主要存在胃灼热和/或反流，我们将行上消化道内镜检查（EGD）寻找可致患者症状的糜烂性食管炎或其他粘膜疾病（例 如嗜酸性食管炎）。如果EGD发现糜烂或Barrett食管，胃食管反流病的诊断是确定的；如果正常，下一步需研究行反流监测。如果EGD出现其它诊断， 我们要恰当处理该疾病。如果患者存在非典型症状或食管外症状，已经由耳鼻喉科、呼吸科或其他科室专家诊断，我们直接行反流监测。
    决定行反流监测是基于对可能存在GERD的预测。如果既往史显示其可能性低，EGD正常，我们将停用PPI 7天，然后行遥测胶囊内镜检查（Bravo）。该检查可在48或96小时内完成。如果完成检查用了96小时，在接下来的第二个48小时，我们会考虑让病人 服用PPI.如果预测GERD可能性大，将通过使用胃食道内pH酸度电极行24小时pH值阻抗研究。这种情况下，我们会寻找长期存在的食道酸暴露、正常食 管酸暴露而食道过敏或症状阳性而未合并反酸。我们可以通过胃内电极定性评估患者PPI的抑酸程度。对于胃内pH控制差合并持续酸暴露，我们将改变或增加抗 酸治疗。如果患者反流监测结果正常，要继续检查以评估患者有无蠕动异常、反刍综合征、吞气症、胃轻瘫或功能性胃灼热。
    难治性GERD患者的治疗必须因人而异。可考虑以下选择：巴氯芬、食管下括约肌射频消融（Stretta手术）、经口无切口胃底折叠术（TIF）、磁括约 肌扩张（Linx）或Nissen胃底折叠术。我们使用巴氯芬作为持续烧心和/或反流的治疗。起始剂量5mg,每日三次，如果患者可耐受，逐渐增加到 10mg,每日三次。如果在2——4周无反应，就不能继续应用。药物副作用限制了其长期使用，所以对于存在副作用的患者可考虑行手术治疗。
    我们当中一位（POK）有Stretta治疗经验，他治疗了14例患者，并将这些患者与安慰剂组行随机对照试验。这些患者满意的回复较少。在这一点上，不 应该向患者推荐这种治疗。随着市场上新射频发生器的应用，开始重新考虑将其加入到我们的治疗方案中。根据新的数据，考虑应用TIF治疗难治性反流。
    本中心（FSS's）的初步经验已经鼓舞人心；然而，对于纳入确诊为反流或非反流患者，或小的裂孔疝患者，还是非常谨慎的。有趣的是，大部分经验已经应用于POEM术后反流的患者。
    关于Linx的初步经验是很丰富的，对于存在轻度的（A级或B）食管炎、食管裂孔疝<3cm和食管测压正常，持续存在烧心或反流，而PPI治疗无效的患者，早期的经验是非常有效的。
    对于难治性烧心和反流患者，推荐胃底折叠术。
    对于有食管外症状的患者，提倡高度个性化治疗。
    对于PPI难治性患者合并耳鼻喉症状及咳嗽，甚至pH值监测异常行手术治疗的患者，经验是多样化的。应用巴氯芬的经验最少，还没有对原发性食道外症状的患 者行TIF或Linx.在这一点上，更倾向选用胃底折叠术，观察相关症状后，需要其对PPI治疗部分有效。对患者积极行抑酸治疗，希望杜绝一切食管酸暴 露，如果可能的话，慎重地告知患者并不能保证手术有效。