骨折延迟愈合或不愈合是胫骨骨折常见的并发症，而且治疗也较困难。文献报道：髓内钉治疗胫骨骨折的不愈合率可达 5%~17%（闭合性）和 40%（开放性）。髓内钉动力化和更换髓内钉是常见的二次手术干预手段。动力化是指拆除髓内钉近端或者远端的静态交锁螺钉加强骨折端微动，从而促进骨折愈合（图 1）。更换髓内钉包括移除髓内钉、扩髓和植入更粗的髓内钉。

        图 1 A、B 24 岁男性，Ⅲ度胫骨开放性骨折；C 术后 161 天拆除远端螺钉行动力化治疗骨折不愈合，RUST 评分为 5 分；D 术后 334 天骨折愈合，RUST 评分 10 分

然而，目前仍缺乏足够的依据，证明这两种方法治疗胫骨骨折不愈合的疗效。因此，来自美国波士顿医学中心的 Litrenta 等探讨动力化和更换髓内钉治疗胫骨骨折不愈合的疗效，提示两种干预手段均可获得较高的骨折愈合率。文章近期发表在 JOT 上。

研究纳入 2001 年到 2012 年间，在美国和加拿大 25 所医院进行动力化或更换髓内钉治疗胫骨骨折延迟愈合或不愈合的 194 例患者。研究收集数据包括患者一般资料、骨折类型、骨折间隙等。此外，记录胫骨影像学愈合分数（RUST）、手术干预时间和骨折愈合时间。研究的主要终点事件是骨折愈合（成功）或需要再次手术干预（失败）。

研究结果显示，194 例胫骨骨折不愈合中，有 97 例采用动力化和 97 例更换髓内钉治疗。两组患者间的一般资料无差异。更换髓内钉组中，骨折间隙和粉碎性骨折更多见。髓内钉术后 6 个月内和 6 个月后进行二次手术干预的骨折愈合率和 RUST 评分均无差异，所以可以合并这两项数据进行分析。

在二次手术干预时，动力化组中成功病例的 RUST 评分和失败的无差异，更换髓内钉组也一样。此外，两组各自成功病例和失败病例间的二次手术干预时间也无差异（动力化组 165：158 天，更换髓内钉组 224:201 天）。当存在骨折间隙（≥ 5 mm）时，两组患者的骨折愈合只有 78%，要明显低于无骨折间隙时的 92%。皮质骨无接触或有骨折间隙可增加动力化和更换髓内钉预后不良的风险。

综上所述，本研究为有关髓内钉动力化和更换髓内钉的首次大样本前瞻报道。髓内钉动力化和更换髓内钉均可有效治疗胫骨骨折不愈合，且骨折愈合率高。两者的适应症类似，粉碎性骨折和骨折间隙较大，往往是更换髓内钉的指证。骨折间隙是影响髓内钉动力化和更换髓内钉预后的负面因素。