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田吉顺:王牌科室中罕见病孕产妇不幸身亡,医生责任有多大?

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来源:观察者 2016-01-18 11:07

1月14日,网上传出中科院理化所发表的一则公函,要求北京大学第三医院对该所青年科技骨干杨冰离世原因作出调查。又是一个孕产妇死亡,我从头到尾看了家属的“申诉书”以及北医三院的声明。就现有资料来看,给整个事件定性还为时尚早,整个医疗处置过程只有家属“申诉书”的相关内容,而没有原始资料。所以,事件定性,应该有待第三方医疗鉴定机构判断。所以我现在的判断,只能是就现有资料基础上的。
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这起孕产妇死亡原因,应该是慢性高血压合并重度子痫前期的基础上,同时合并有主动脉夹层破裂,导致死亡的直接原因应该是主动脉夹层破裂。

先解释一下这都是些什么疾病。

慢性高血压合并重度子痫前期是妊娠期高血压疾病中的一类。妊娠期高血压疾病,顾名思义,就是怀孕的时候血压高,这是一个疾病群,包含很多种疾病。这个疾病群的特点是,发病率高,结果严重。包括中国在内,不少国家和地区导致孕产妇死亡病因排序中,妊娠期高血压疾病都是在前五位的。

慢性高血压合并重度子痫前期,就是孕妇在怀孕之前就已经有高血压疾病了,然后这次怀孕过程中,高血压疾病进一步进展,到达重度子痫前期的程度。

那么本来就有高血压的女性,是不是就不能怀孕了呢?当然不是。虽然风险升高,但是在当高血压情况控制理想,孕期进行监测和干预的情况下,是可以怀孕的。所以,有评论说这个孕妇就不该怀孕的说法,属马后炮或诛心之论。如果孕期血压控制良好,没有靶脏器受损的话,是可以怀孕的——当然,这个怀孕是有代价的,需要冒一定风险,如果选择怀孕,就相当于是选择了这个风险。

那么什么是重度子痫前期呢?根据最新版疾病指南,会有下面的任意一种症状:

(1)血压持续升高:收缩压≥160mmHg和(或)舒张压≥110mmHg;

(2)持续性头痛、视觉障碍或其他中枢神经系统异常表现;

(3)持续性上腹部疼痛及肝包膜下血肿或肝破裂表现;

(4)肝酶异常:血丙氨酸转氨酶(ALT)或天冬氨酸转氨酶(AST)水平升高;

(5)肾功能受损:尿蛋白>2.0g/24h;少尿(24h尿量<400ml、或每小时尿量<17ml)、或血肌酐>106μmol/L;

(6)低蛋白血症伴腹水、胸水或心包积液;

(7)血液系统异常:血小板计数呈持续性下降并低于100×109/L;微血管内溶血[表现有贫血、黄疸或血乳酸脱氢酶(LDH)水平升高];

(8)心功能衰竭;

(9)肺水肿;

(10)胎儿生长受限或羊水过少、胎死宫内、胎盘早剥等。

简单来说,就是高血压疾病同时累及到身体其他重要脏器的损伤了,比如心、肝、肺、肾、神经。所以,既然这个孕妇诊断了重度子痫前期,那么她的病情一定至少有上面的一种情况了。所以在家属“申诉书”中所说的“住院时一直状况都很好”,这里是存疑的。

可以说,慢性高血压合并重度子痫前期,这绝对是重症疾病。对于这种疾病的治疗方法,要想彻底好起来,只有终止妊娠一条路。但考虑到这位孕妇怀孕不易,孩子特别珍贵,从26周开始住院监测治疗延长孕周,应该也是符合医疗原则的——当然,这同样也要冒风险。

关于家属质疑的“硫酸镁”问题。这是重度子痫前期解除血管痉挛的一线用药,全世界所有产科指南和教科书均是如此。而且从家属描述的硫酸镁用法来看,也是符合医疗原则的。所以,家属质疑医生用了副作用这么大的药,这个质疑应该是不成立的。可以说,如果不用硫酸镁,估计患者更早就出事情了。

再说主动脉夹层。这个毛病和妊娠期高血压疾病是两个独立的毛病,就是说,在妊娠期高血压疾病的患者身上,并不是都要出现主动脉夹层;主动脉夹层的高危因素,更多的是马凡氏综合征这样的遗传疾病。另外还有重要的一点,主动脉夹层合并妊娠的发病率非常低。

根据2015年英国的数据,它的发病率在0.74/10万到1.52/10万——不要说万分之一了,恐怕连十万分之一都不到呢。同样是2015年统计的2003年到2011年全英格兰的数据,主动脉夹层住院期间致死率7.2%,出院后42天内致死率17.4%,1年内致死率17.4%,加起来差不多40%多的致死率。而像这位孕妇这样的夹层破裂的情况,致死率更高,虽然没有直接数据,但是荷兰曾经统计全国动脉夹层破裂死亡率,是0.74/10万,再结合发病率看一下……虽然统计样本不同,但是高致死率是肯定的。

对于妊娠合并主动脉夹层破裂,还有一个重要问题,就是高漏诊率。荷兰的统计数据是,56%的病例漏诊或处置不当,这里的处置不当,包括没有做必要的检查和治疗。

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那么问题就来了,这次事件当中,北医三院的医生存在“处置不当”吗?我认为存在,因为我是事后诸葛亮,我已经知道答案了,返回头来审视整个事件,确实没有做最关键的检查——血管造影,这确实应该算是“处置不当”。但是,我认为这种“处置不当”,是任何一个医生都逃不掉的。

且不说国外56%的统计数据,超过一半的情况下,医生都是会漏诊或者处置不当的;就这个孕妇来看,她除了这个十万分之一发病率的罕见疾病之外,还有一个常见的严重并发症——重度子痫前期——作为一个重要的干扰因素。

医生诊断时有个原则,叫做“一元论”原则。也就是说患者的各种临床表现,应该尽可能的用一种疾病去解释,而不是简单的“头痛医头脚痛医脚”。所以,医生的注意力已经被重度子痫前期这个要命的并发症吸引过去了,哪里想到她同时还有另一个发病率只有十万分之一的致命疾病呢?而最终夺取她生命的,恰恰就是这个疾病。这确实是一个遗憾。而要让医生在如此情况下,要想“处置得当”,实在是神一级的要求了。

比如从“申诉书”的内容来看,这位患者的表现,其实只是在使用硫酸镁的过程中,发生了胸闷不适。这其实是比较多见的表现,医生的常规思路应该是排除镁中毒、心衰肺水肿、肺栓塞、胎盘早剥等严重致命的并发症。所以在北医三院声明中说的“系列检查”,我想应该就是针对这些致命情况的。但是很遗憾,这位患者出现的是一种极罕见的情况(十万分之一),估计那些系列检查的结果,并不能支持当时诊断,所以医生没有进一步处理的依据,也就只好等待观察了。

但是在患者和家属看来,这就是医生的不作为了,医生并没有表现出努力对症处理的“姿态”来。而在医生看来,虽然患者有症状不适,但是当时的检查结果,并没有证据显示有致命威胁,那医生能做的,也只能是静观其变——直到情况急转直下,主动脉夹层突发破裂。这种事情一旦发生,肯定是措手不及,回天乏术了。

所以,如果问这个事件医生的处理完全没问题吗?确实是有问题的,患者的疾病没有诊断出来,漏诊了啊。但是这个漏诊,我认为是不可避免的,也就是说再换另外的医生来,在不知道结局的情况下,这个事情再来一次的话,结局不会有什么改变。因为这位患者同时有两种严重并发症,而且其中一种极其罕见,发病急遽,所以医生在判断的时候,很容易被迷惑,只能坐等观察疾病进展,而等到出现问题也就来不及了。

至于家属后续的反应,在痛失至亲的情况下,心情可以理解,也很值得同情,但是对于医院的医闹行为,应该给与严厉打击。

怀孕生孩子从来就不是一件绝对安全的事。中国的孕产妇死亡率23.2/10万,这个死亡率是客观存在的,就算再努力,每年也总会有女性因为怀孕生孩子而死去。总不能每有一个孕产妇死亡,医院就要经历一次打砸,医生就要经历一次暴力袭击吧。医生的医疗行为需要规范,医生应该为孕产妇的健康尽责,但同时,这个孕产妇死亡的风险,不应该让医生去承担,医院的秩序、医生的人身安全应该得到保护。

所以,如果发生孕产妇死亡怎么办?其实各个地区对于这种事件都非常重视,每个地区定期都有相关的第三方鉴定讨论,厘清时间脉络,明确医生责任。而且,医学上也都有一种传统,就是如果发生了出乎意料的不良结局,医生会把这次的病例整理清楚,发表出来,以供同行借鉴。

医学的发展,也确实是通过这样一个个患者鲜活的生命换来的,虽然惨重了些,但也无可奈何;但是如果还要再加上医生的身心伤害,这恐怕就要让人寒心了。至于中科院理化技术研究所的那份公函,我觉得是在搞笑:他们的意思是,如果一个人工作努力成绩出色的话,那么她的健康问题就必须由医生来承担后果吗?

针对评论有几点有必要解释一下:

1. 血压控制有没有问题?发生夹层,收缩压奔200+去了,这也是让医生难以判断的地方,因为产科如果收缩压持续200以上,肯定是要终止妊娠了。收缩压160以上要用降压药,包括静脉用药,如果控制不理想,尽早终止妊娠。从患者住院时间来看,治疗了这么久,而且家属“申诉书”也没有质疑血压太高,还说“状况很好”,所以我认为血压应该控制良好的。这也更难让医生去考虑如此罕见的动脉夹层。

2. 关于血管造影。动脉夹层可以做B超或者磁共振,但是最理想的检查还是血管造影。怀孕不是血管造影的绝对禁忌,在有必要的情况下,权衡利弊,详尽告知的情况下,也可以做。这点造影剂的影响,远没有你想象的那么大。至于患者和家属会不会同意,这是另外一件事。发现问题、采取措施,这是医生要做的,所以医生要建议患者做这项检查,这是医生的义务,患者不同意,那是患者的事,不能因为患者可能不同意,医生就不去建议了。所以说,这里是属于医生的“处置不当”,只不过如前所述,这个“处置不当”实在是无法避免。

关键词: 医生 孕妇 科室 死亡事件

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