基于EMPA-REG OUTCOME试验提示SGLT2抑制剂恩格列净（empagliflozin）能够降低2型糖尿病患者的心血管风险，美国药企已于近期向FDA递交了补充新药申请（sNDA）。心血管并发症能够明显的影响2型糖尿病患者的健康及预期寿命，近50%的2型糖尿病患者是死于心血管疾病。

2015年9月，欧洲糖尿病研究协会（EASD）年会公布了EMPA-REG试验结果并引起了较大轰动，因为这是首个能够降糖同时带来心血管获益的糖尿病治疗药物。相关药企人员表示：我们距离满足2型糖尿病患者的临床需求又近了一步，因为恩格列净能降低患者的心血管死亡风险。那么该药降低2型糖尿病患者心血管风险的机制是什么呢？

专家观点

虽然心血管疾病是糖尿病患者致死致残的主要原因，但关于高血糖与心血管病之间的关系尚不明确，目前尚无可靠证据证实糖尿病是心血管疾病的致病因素，也无足够证据表明通过降低血糖水平能够改善糖尿病患者大血管结局。迄今为止，除了应用SGLT2抑制剂恩格列净进行的EMPA-REG研究外，尚无一项降糖治疗试验或降糖药物试验取得阳性结果，从胰岛素、二甲双胍、磺脲、格列奈与噻唑烷二酮，到GLP-1激动剂与DPP-4抑制剂，均未被证实能够减少糖尿病患者发生大血管事件风险。应用糖苷酶抑制剂所做的心血管终点研究（ACE试验）仍在进行中。新近发表的一项大型队列研究显示，与配对病例相比，除二甲双胍外，其他降糖药物均不同程度增加糖尿病患者的5年死亡率（原文见“Mortality in Individuals Treated with Glucose Lowering Agents: a Large, Controlled Cohort Study. J Clin Endocrinol Metab. 2015 Dec 17:jc20153184”。该研究结果显示“Excess mortality differed across glucose-lowering agent therapies compared to matched controls without glucose-lowering agents, even after adjusting for observable characteristics. Only metformin monotherapy was not associated with increased 5-year mortality compared to matched controls”）。基于现有研究，我们有理由推测，通过降低血糖水平可能难以降低糖尿病患者发生心血管病变的风险。

EMPA-REG研究显示，在常规治疗基础上应用SGLT-2抑制剂恩格列净治疗，可显著降低确诊心血管疾病的2型糖尿病患者的心血管死亡率与全因死亡率。因为这是首项证实降糖药物可以降低临床心血管终点事件发生率的临床研究，因而被视为具有里程碑意义的降糖药物试验。细致分析该研究数据不难发现，血糖水平的降低肯定不是心血管事件减少的主要原因。恩格列净治疗组患者既有血糖的降低，也有血压的降低，其中恩格列净治疗组受试者较安慰剂组血圧下降约4/2 mmHg。已有多项研究证实，积极适度的降压治疗可以显著降低糖尿病患者不良心血管终点事件的发生率。即使轻度的血压下降，也可为糖尿病患者带来显著获益。因此在EMPA-REG研究中恩格列净治疗组主要复合终点事件显著减少，完全符合降压获益的一般规律，血压下降应是其获益的主要原因。

目前已有多项研究证实SGLT2抑制剂具有肯定的降压作用。一项纳入13项安慰剂对照研究的汇总分析显示，达格列净可使糖尿病患者血压降低3.6/1.2 mmHg，使非糖尿病患者血压降低2.6/1.2 mmHg。另一项荟萃分析也发现SGLT2抑制剂可使血压降低4.0/1.6 mmHg（Effects of sodium-glucose co-transporter 2 inhibitors on blood pressure: a systematic review and meta-analysis. J. Am. Soc. Hypertens. 2014；8, 262）。

至少60%以上的糖尿病患者合并高血压，并且与非糖尿病患者相比，糖尿病患者的血压达标率更低，因此在积极适度的降糖治疗的同时，更应注重糖尿病患者的血压管理。SGLT2抑制剂兼具降糖和降压作用，对于伴有容量负荷增重的糖尿病患者，应用此类药物治疗可能起到一箭双雕的作用，为糖尿病患者的综合治疗开拓了新思路。