近期，David A.Johnson教授（Eastern Virginia医学院消化科主任，医学教授）在Medscape网站上对急性憩室炎的最新指南在改变临床实践上的一些建议发表了自己的看法，
憩室炎:一种很常见的诊断
抗生素治疗急性憩室炎的范式是我们在医学院所学到的。然而，根据美国胃肠病学会（AGA）研究所制订的新指南推荐，这种模式可能要有所改变[1，2]。现在我们先回顾一些背景资料，然后讨论近期指南的具体要点。
很显然，当我们进行结肠镜检查时，遇到憩室病是很常见的，在一些患者中有约4%患憩室炎的终生风险[3]。憩室炎的风险相当低，但约15%的憩室炎患者会伴有复杂病变（如脓肿、穿孔、瘘管，或某种类型的结肠梗阻）[4]。憩室炎患者还有15%-30%的相对复发风险 [5-7]。
憩室炎在美国是一种很常见的诊断。住院治疗的成本较高，一年约为20亿美元[8]。这也是一个非常常见的门诊和急诊诊断。不过，这些成本归因于住院设施。
抗生素可能不会改善憩室炎预后
最近的一些研究引发了对急性憩室炎应用抗生素的重新评估。有两项前瞻性试验来支持了这种范式转变。
一项近期发表的试验纳入了大约670名来自瑞典和冰岛的患者，他们在住院基础上分配接受7天的抗生素治疗或只静脉输液[9]。该试验发现在症状缓解，并发症，住院时间，或者复发风险上没有显著差异。
另外一项试验纳入约530名来自荷兰首次确诊为急性单纯性憩室炎的患者[10]。现在住院患者被分配接受10天抗生素治疗或留观。相似的，这项试验在症状缓解，并发症，住院时间，或复发的风险上没有显著差异。
这些试验引起了很大关注，而且在欧洲，有四个国家已经改变了他们关于抗生素应用的国家指南。荷兰，丹麦，德国和意大利的学会共识报告认为，没有危险因素的单纯性疾病患者可以省略抗生素的使用，但这些患者应接受密切监测。这一建议是，可以暂缓抗生素使用；但是，尽管如此，这些患者需要密切监控。
拒绝抗生素的理念在美国的呼声越来越高。由于艰难梭菌腹泻的流行，我们确实有一个令人信服的报道，以及抗生素管理倡议，政府正寻找一个国家行动计划来应对与抗生素暴露有关的抗生素耐药性。
抗生素，结肠镜检查和切除性手术
让我们来参考一下AGA研究所的具体推荐内容。
该指南应用GRADE推荐进行评分，以推荐强度为基础，分为强烈或有条件推荐。强烈建议是指大多数人应该接受的建议治疗疗程。条件性推荐指临床医生应该对比不同选择以观察是否适合不同个体的选择，且需要具体问题具体分析。
第一条推荐是在单纯性憩室炎患者中常规应用抗生素，这基于两项随机试验，两项系统性综述，和一项Cochrane综述。一个重要的考虑是，这些研究都是在住院患者中开展的，他们有很密切的随访，而且是通过CT扫描证实患有单纯性憩室炎。因此，这条推荐排除了那些严重感染，脓毒症，免疫抑制，或有其他严重并发症或系统性疾病特性（例如，白细胞计数偏高，发热，脓毒症）的患者们。这些系统性特点显然让抗生素成为一个引人注目的话题。
第二个问题关于憩室炎发作后结肠镜检查，这是常见做法。数据支持这种做，但是是低证据质量的条件性推荐。这以观察性队列研究为基础，该研究在影像学确诊的憩室炎发作后的患者中，观察了结直肠癌患者发病率，每1000名患者有15例（结直肠癌），每1000名患者38例晚期腺瘤[11]。肿块病灶的缺失不排除腹部问题，至少对结肠直肠癌是这样。因此，这仍然是合理的，至少从最近的指南中，需要考虑结肠镜检查，显然顾虑的是最后一次结肠镜检查是何时。最优时间范围是至少将结肠镜检查推迟到急性发作后6-8周，以等待组织变薄缓解。
第三个问题涉及单纯性憩室炎初始发作后是否应该接受选择性切除。这是一个有极低证据质量的条件性推荐。患者在选择性乙状结肠切除术后出现并发症的可能性约为10%[2]。5年内复发性发作后进一步并发症的风险约20%，而未来并发症和紧急手术的风险极低，不到5%[2]。从患者角度来看，避免反复发作是令人向往的，但会涉及手术的潜在并发症。该指南引用短期并发症，例如伤口感染，吻合口和心胸并发症；这些在选择性乙状结肠切除术后随着患者年龄而增加，约10%的患者会发生[2]。在这些切除术中的长期并发症备受关注，高达25%的患者出现腹胀，痉挛，排便习惯改变，大便失禁等并发症[12，13] 。常规乙状结肠切除或者区域切除术目前不推荐。
纤维，饮食，益生菌，以及联合用药
在急性憩室炎患者中给予纤维饮食的做法如何？纤维饮食确实没有坏处，这不是一件坏事，但也没有强烈的证据支持。有一项病例对照研究提示可能会有获益[14]。然而，腹胀的权衡是问题的关键。尽管证据质量极低，在该指南中它仍是一个条件性推荐。
让我们更进一步了解憩室炎患者的标准问题。坚果和爆米花如何？该指南提供了一个极低证据质量的条件性推荐。这些食物在有憩室炎病史的患者中不是一个问题。然而，相关数据是非常有限的。研究提示有适度相对风险评估的损害，并且这些研究有高度的不确定性。我们可以告诉患者，根据相关指南，食用坚果和爆米花是可以的。因为很多患者真正习惯这种饮食排除，种子类食物可能是相同的，根据他们的初级护理医师的建议，这是很严格的。
下一个方面是非甾体类抗炎药（NSAIDs）的应用。他们第一个解决的是阿司匹林，该药物是否应该在急性憩室炎患者中避免提供。这是一条低证据质量的条件推荐，阿司匹林不应该被避免，特别是在心血管疾病的二级预防上。阿司匹林与憩室炎复发有着最低风险。然而，还有一条条件性推荐是其他NASIDs应该被避免。虽然证据质量极低，但观察性研究提示会适度增加憩室炎发生风险。这也是我经常给我的患者的建议。
这一指南还解决了利福昔明和美沙拉嗪的应用，建议不要将这些药物用于预防或憩室炎的初始治疗。
我认为还需要讨论的一个问题是益生菌的应用。该指南不推荐急性单纯性憩室炎后常规应用益生菌。这是一个证据质量极低的条件性推荐。我给出的说明是来自一项随机对照试验的数据，该研究观察美沙拉嗪和干酪乳杆菌（Lactobacillus casei）的使用情况，一个月内提供10天（30天中的10天），然后，重复和继续[15]。在这个特定方案中，120例憩室炎患者复发率是0%。我已将它应用在难治性，复发性非手术候选患者中，而且得到一些有趣的结果。我不会把益生菌和美沙拉嗪完全否决，现在只是当做一个潜在的选择。
总之，我们现在有了一个范式转变，也许憩室炎不应该再使用抗生素治疗，在某些情况下应该意识到这个问题，因为很可能疾病是一个炎症过程而非感染。可以有把握地说，在单纯性疾病患者中拒绝这些抗生素是合理的，但需要密切随访。
我认为接下来饮食推荐对我们的患者来说将变得受欢迎，因为这些患者中很多困惑于自己能吃什么而成为“饮食残疾（dietary cripples）”，这篇指南让我们放心，至少证据表明，我们可以让患者在饮食中有更多自由。
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