男，67岁，因呼吸困难恶化就诊，有45包/年的吸烟史。静息状态时，血氧饱和度为 94%，行走60分钟后下降到86%。肺部检查时发现肺底吸气爆裂音，肺尖呼吸音降低。心血管检查结果正常，无外周水肿。胸片显示双肺过度充盈，肺间质纹理增粗。肺功能检查（如表和图）。

如何解读这些检查结果？

A、主要为限制性通气功能异常

B、阻塞性通气功能异常伴假性限制性异常

C、混合性阻塞性及限制性通气功能异常

D、在限制性通气功能异常的情况下，肺活量计不能评估阻塞情况

表

图

答案：C

检查特点

肺功能检查是诊断和评估很多肺部疾病严重程度的基本检查方法（附录中的表格）。在最大吸气后进行快速完全呼气过程中，肺活量计可以测定用力肺活量(FVC)以及一秒用力呼气容积(FEV1)。

FEV1/FVC比值降低提示气流阻塞，而比值正常则提示肺活量检查正常或限制性通气障碍。轻度气流阻塞时FEV1/FVC比值可以正常，但呼出气体25%－75%肺活量的平均流量(FEF25%-75%)降低，且流量容量环(FVL)的呼气支呈凹形。

当FVC和FEV1下降，但FEV1/FVC比值正常甚至升高时，提示存在限制性通气功能障碍，但必须通过测定肺容积进行证实。支气管扩张剂试验比较吸入短效支气管扩张剂前后肺活量计检查结果。若吸入支气管扩张剂后气流阻塞完全缓解，则提示为哮喘而非慢阻肺，即使没有反应也不能排除哮喘或排除支气管扩张剂的治疗获益。

FVL是在最大呼气和吸气过程中流量 vs 容积的图示表现。FVL曲线形状能够提示肺量测定质量较差、限制性通气功能障碍，弥漫性气流阻塞，或中央气道阻塞性病变。

理想情况下可以通过容积描记测定肺容积，评估最大吸气时肺容积（肺总量 [TLC]），放松呼气时的肺容积（功能残气量[FRC]）及最大呼气时的肺容积（残气量[RV]）。低的TLC提示限制性通气障碍，TLC和RV升高则分别提示过度充盈及空气潴留，说明存在阻塞性通气功能障碍。假性限制性通气障碍定义为气体闭陷导致RV升高，而TLC正常或轻度升高，从而导致FVC降低。

一氧化碳弥散量(DLCO)是采用含有少量一氧化碳的测试气体进行衡量，反映肺内气体进入血液的能力；肺气肿、肺间质病变、肺血管病及贫血时DLCO降低。将DLCO除以肺泡容积(VA)有望鉴别因气体交换异常或肺容积减小引起的DLCO降低，虽然相关性并非很完全。

肺功能检查结果依赖于患者的用力情况。正常范围与性别、年龄、种族和体格大小相关。解读结果需要适合患者情况的公示，计算预测值及正常值下限。虽然FEV1/FVC比值 (<0.70) 用于定义气流受限，但这一比值随年龄增加而下降，目前推荐支持将正常值下限以下定义为低比值。

检查结果用于此患者

FVL显示呼气气流平滑，提示患者呼气用力较好。呼气支上凹提示阻塞性肺疾病，但并不能排除共存存在限制因素。患者的FEV1/FVC比值低于正常值下限。存在气流阻塞时，其严重程度可以用FEV1相当于预期值的百分比进行分级。本例患者FEV1为62%，提示为中度气流阻塞。

除FEV1/FVC比值降低外，患者FVC也低于正常值下限，提示或为混合性（阻塞性及限制性）通气功能异常，或为假性限制性障碍。本例患者TLC低于正常值下限，提示存在真正的限制因素。

DLCO降低的原因最佳的判定方法是联合肺活量计和肺容量测定。患者DLCO及DLCO/VA明显降低，且存在气流阻塞（提示肺气肿）和限制性通气异常（提示间质性肺病），说明上述问题同时存在。

其他替代性诊断检查方法?

肺功能检查是诊断阻塞性和限制性异常的标准方法。通过氧饱和度监测及动脉血气分析可评价气体交换；然而，弥散量检查可发现轻度异常。

患者预后

CT扫描证实存在肺气肿和间质纤维化，符合肺功能检查结果。最终诊断为特发性肺间质纤维化。右心导管检查提示肺动脉高压，可能是DLCO降低的原因。建议患者进行肺移植评估。

临床总结: 肺功能检查

* 肺功能检查结果的解释应当根据参考公式，并结合患者年龄、性别、种族及体格特征

* 肺活量计可能显示气流阻塞，提示限制性通气功能障碍。肺容量确诊并定量反映生理异常。

* 气体交换降低(DLCO)无特异性，可提示肺实质性疾病、肺血管疾病或贫血。