众所周知，血小板减少会导致出血风险增加，对于生育年龄女性来讲，正常的月经、妊娠生理状态就会带来很多困扰，临床常见月经过多、月经紊乱。美国疾控中心报道，10.7%月经过多的女性有遗传性凝血功能障碍疾病，而英国和瑞典报道的数据要高于此，分别为17%和34%。13%严重月经过多的女性为血管性血友病患者。月经过多发生率在普通人群中为5%，在血小板减少症患者中为50%，在凝血功能障碍患者中为17%?20%。有文献报道，血小板减少还可导致患者发生卵巢内自发性出血，从而导致卵巢扭转及腹腔内出血，危及患者生命。若血小板减少患者一旦患有妇科疾病，如妇科良、恶性肿瘤及各种急腹症需要手术时，围手术期出血的风险大大增加。本文就血小板减少症患者妇科相关疾病处理进行简单介绍。
一 血小板减少患者妇科出血的处理及预防
1 急性子宫大量出血的处理
血小板减少的患者一旦出现急性子宫大量出血，对患者危害较大，严重时危及生命，需尽快止血。首先要评价患者的生命体征，如果出现血压下降甚至休克，应先进行输血、输液，维持循环稳定，并同时尽可能的了解病史，病情允许时行盆腔检查或彩超，查明除了血小板减少因素外，是否存在黏膜下肌瘤等妇科疾病导致子宫出血。这样有利于医生针对不同的病因选择合适的止血方法。由于缺乏大样本数据，本文提到的治疗方法多为个案报道或临床经验，无高级别临床证据或指南指导。
1.1 止血药
①抗纤溶药物：临床上应用抗纤溶药物如凝血酸治疗血小板减少患者的子宫出血有效，并且不增加患者发生血栓的风险。但是目前还没有此方面的临床研究发表。
②雌激素：功能性子宫出血时，雌激素可以通过修复子宫内膜起到止血的作用，可给予结合型雌激素25mg静脉滴注每4h 1次，直到流血停止或明显减少后逐渐减量维持，后半期应序贯使用孕激素。雌激素止血的作用机制似乎不完全是由于修复内膜止血，因为在胃肠道及耳鼻喉出血时应用雌激素也有一定的疗效。但是雌激素止血更加适合低雌激素性的出血（彩超子宫内膜比较薄的患者），因为主要是靠子宫内膜的修复，所以止血起效需要一段时间。
③缩宫素：子宫肌层较厚，非孕时0.8 cm，由大量平滑肌束和少量弹力纤维组成，分为内层（肌纤维环形排列）、中层（肌纤维交叉排列）、外层（肌纤维纵行排列）3层。因此，子宫收缩时子宫肌层可以压迫血管能有效控制子宫出血。而血小板在子宫出血时只发挥一定的作用，因此在血小板减少患者发生大量子宫出血时，可考虑给予宫缩剂促进子宫收缩来减少出血，紧急情况下妇科医生双合诊进行子宫按摩、机械性刺激子宫收缩，都是非常有效的止血方法。
1.2 压迫止血
①宫腔内球嚢置入术：有文献报道，可以应用宫腔内置入球嚢（双腔导尿管）的方法治疗血小板减少患者的子宫大量出血。Purisch等报道了1例需要进行干细胞移植的合并黏膜下肌瘤的患者，在发生大量阴道流血而药物治疗失败后，应用球嚢压迫治疗安全有效。Hamani等也报道了应用球嚢压迫方法成功治疗2例血小板减少患者的严重子宫出血。球嚢压迫的同时，可以通过另一腔向宫腔注射止血药物或肾上腺素配制的止血水等，该方法安全可靠。
②阴道填塞：因宫颈病变如宫颈癌等发生大量流血时，药物止血疗效往往不佳，纱布阴道填塞是最有效的治疗方法。因为干纱布除了有压迫作用外，还有助于促进局部血液凝结，也可在接触出血点的纱布顶端放置凝血酶加强止血效果。必要时可考虑应用止血水（肾上腺素1 mg+生理盐水200 ml，取5 ml）促进血管收缩止血。但血小板减少的患者易发生脑出血，因此应控制止血水的浓度和量，避免因血压升高而导致脑血管意外。
1.3 刮宫
全面刮宫是妇科最常用的治疗功能性子宫出血的手段，子宫内膜增厚者（≧1 cm）效果明显，而子宫内膜比较薄者不适合。
2 子宫出血的预防
未雨绸缪或子宫大出血后如何预防再次出血是非常重要的。应根据患者的年龄、生育要求、血液疾病状态、经济情况、患者及家属意愿等，本着人性、微创化、个体化的原则来选择预防出血的方法进行提前干预，减少患者因大出血带来的损失。目前临床常用的措施有口服避孕药、甲羟孕酮、促性腺激素激动剂、含孕激素的宫内节育器及手术（子宫内膜去除或子宫切除）。
2.1 药物预防 口服避孕药是最方便易行的措施，可降低月经血量的43%。雌激素有增加血栓的风险，对于存在血栓风险的患者不宜使用，类固醇激素需要肝脏代谢清除，影响肝细胞功能，因此对肝炎、肝硬化和肝肿瘤的患者是禁忌。促性腺激素激动剂为药物性绝经疗法，其预防效果肯定，研究认为应用促性腺激素激动剂抑制干细胞移植女性的月经安全有效，不良反应小。但其不良反应包括严重的骨质疏松和血脂异常，以及围绝经期症状，如阴道干涩、潮热，仅适用于围绝经期女性或因手术需要抑制月经的患者。如果应用促性腺激素激动剂超过6个月，需反向添加雌、孕激素预防骨质疏松等不良反应。
2.2 左炔诺孕酮缓释宫内节育器 左炔诺孕酮缓释宫内节育器内存储52 mg左炔诺孕酮，每天释放20 pg，预防子宫出血安全有效，尤其是对于有雌激素禁忌而不能使用避孕药且需要避孕患者的一个选择。
2.3 手术治疗 当药物治疗失败或宫腔内存在妇科器质性病变时，可考虑应用手术方法治疗，如子宫内膜电切术及子宫切除术，这类治疗使患者丧失生育能力。子宫内膜去除术对没有生育要求的血小板减少患者来说，是创伤小、安全、有效的预防子宫出血方法。可选择的方法有NovaSure阻抗控制子宫内膜切除系统（美国治疗宫血的金标准）、自凝刀射频消融法，均为机器依赖性技术，有效率高达95%?99%，且安全性高，不良反应非常小，但是一般医院没有此设备。另外有宫腔镜子宫内膜切除（已经普及的设备和技术，很多中小型医院具备）及子宫热球治疗等。有多篇文献报道其治疗血小板减少患者安全，有效率为80%左右，有研究发现，术后4年40%复发，需要再次治疗，也有一定的手术并发症，即报道8%?20%的患者术后发生盆腔疼痛。
上述各种止血及预防出血的措施均有其长处和短处，取长补短、相辅相成，应该根据患者病情、医生技能以及医院客观条件进行选择，没有最好只有更好，比如尽管患者有生育要求，但是原发血液病不可治愈，不能耐受妊娠，权衡利弊后选择子宫内膜去除可能会更好，若当地医院不具备内膜去除的条件，子宫切除也是较好的选择。
二 血小板减少患者的妇科手术治疗
血小板减少的患者同时合并妇科疾病需要进行手术治疗时，其围手术期出血的风险极大。因此，术前要对风险和收益进行仔细权衡，再决定是否进行手术治疗。术前的内科支持治疗如应用免疫球蛋白提升血小板，术中和术后新鲜血小板输注等是必不可少的保障，因此应准备充足的血液和血液制品（血小板、红细胞悬液等）供围手术期应用，并合理输注。手术成功的另一重要因素是妇科、血液科及麻醉科等多学科医生团结协作。涉及具体手术方式的选择，应结合患者的自身情况及医院的服务能力而定。
三 血小板减少患者合并妇科恶性肿瘤的处理
乳腺癌、卵巢癌、宫颈癌和子宫内膜癌是女性4大恶性肿瘤，近年有发病率增高和年轻化的趋势。除局部晚期宫颈癌以外，其治疗均以手术为主、化疗和放疗为辅。恶性肿瘤的手术范围大、创伤也大，若为血小板减少患者，其围手术期的出血风险更大，这给医疗带来极大的困扰和挑战。此时多数医生往往想到放疗和化疗的风险要小，其实不然。
目前随着外科医生手术技能的提高以及各种手术电器械的不断涌现，很多规范的手术如乳腺癌、早期宫颈癌和卵巢癌、子宫内膜癌等手术可以出血很少，正常情况下手术输血的概率非常低，因此如果血小板减少的患者经过充分的评估和准备，手术可能是更好的选择。相对放疗而言，妇科的放疗主要在盆腔，骨盆的扁骨是成人主要的造血部位之一，与其他部位肿瘤放疗相比，盆腔肿瘤放疗对骨髓造血系统破坏比较大。另外，放疗的疗程长，在治疗过程中不确定的风险因素会更多。化疗对骨髓的抑制、甚至损伤。
众所周知，血小板低于1 X 104/mm3是化疗的禁忌证，对血小板减少的血液病患者，化疗似乎是绝对的禁忌证。但Wakana等报道成功治疗1例卵巢透明细胞癌合并免疫性血小板减少症患者，经过充分的术前高剂量免疫球蛋白治疗将血小板提升到6.9 X 104/mm3后，成功完成了全子宫、双附件和大网膜的切除手术，随后顺利进行了6个疗程的伊立替康+顺铂的化疗。化疗前血小板回落到1.8 X 104/mm3，化疗6个疗程结束时血小板达到18.2 X 104/mm3。化疗结束3个月后血小板再度回落至（4?5） X 104/mm3，该患者完全缓解达26个月，复发后再次接受相同方案化疗。该研究认为免疫性血小板减少症是血小板被血小板抗体破坏所致，其标准治疗之一为免疫抑制治疗，在此例患者中，地塞米松作为止吐剂被给予，可能对治疗该患者的免疫性血小板减少症有一定的作用。另外，许多化疗药物本身就作为免疫抑制剂被应用于慢性免疫性血小板减少症。伊立替康和顺铂对于免疫性血小板减少症来说也是免疫抑制剂。这仅是个例报道，涉及具体患者化疗时，一定要权衡患者的疾病状态，与患者及家属充分讨论和论证后进行个体化处理。目前生物免疫治疗的进展为癌症患者治疗带来了新的希望，是否为血小板减少合并恶性肿瘤患者带来获益令我们期待。
综上所述，血小板减少患者在临床上并不罕见，一旦出现妇科出血或妇科疾病需要手术或放化疗治疗时，需要多学科协作，根据患者的具体情况制定个体化治疗方案，才能降低疾病和治疗所带来的风险，使患者最大获益。
来源：临床血液学杂志，29（1）:3-6
