胸锁关节脱位临床上比较少见，因其急性且存在严重远期并发症，越来越受到临床医师关注。胸锁关节脱位后周围稳定结构被破坏，复位后关节不稳定，易再次脱位，需手术治疗。近年，随着胸锁关节解剖、生物力学及治疗理念的更新、外科技术的进步以及内固定器材的改进，创伤性胸锁关节脱位的治疗出现了新趋势。现对近年相关研究进展作一综述。
胸锁关节解剖
胸锁关节的骨性结构 胸锁关节是由锁骨内侧端、胸骨柄锁骨切迹和第1肋软骨端组成的鞍状关节，是连接上肢与躯干的唯一关节。研究表明，锁骨内侧端关节面明显大于胸骨柄锁骨切迹关节面，附着于胸骨柄上的关节面不超过其1/2，且关节面呈倾斜状态，导致关节本身存在不稳定因素。近期解剖研究发现了一个具有里程碑意义的解剖标志——锁骨胸脊，即胸大肌纵行向上附着于锁骨头的部位，在右锁骨上9∶30位置。通过锁骨胸脊能进行锁骨解剖定位，有助于关节复位及防止医源性旋转不良，在手术修复重建韧带以及胸锁关节镜定位中有重要意义。
胸锁关节的外部稳定结构 胸锁关节外部稳定结构主要包括关节囊及前后方胸锁韧带、锁骨间韧带、肋锁韧带。前方胸锁韧带较后方胸锁韧带薄弱，且位于关节囊张力侧，因此受到外力作用后，胸锁关节多为前脱位，后脱位少见。肋锁韧带是胸锁关节周围最大的韧带，在维持胸锁关节稳定中起关键作用。Spencer等研究表明，若关节囊完整，肋锁韧带和锁骨间韧带对锁骨内侧段前后移位无显著影响，后方胸锁韧带对预防关节前后脱位具有重要意义。
胸锁关节的内部稳定结构 关节内有关节盘，近似椭圆形，与胸骨柄关节面匹配。其在关节面间起过渡和稳定作用，能增加关节面适应性，部分限制锁骨内侧端的移动，作用类似于膝关节半月板。不完整的关节盘中心有退化和磨损迹象，进而导致关节面损伤风险增加且程度较严重。胸锁关节脱位或半脱位是导致关节盘损伤的最常见原因。Friedrich等利用自体股薄肌肌腱移植结合关节盘修复重建胸锁关节稳定性，获得满意疗效。因此术中应尽可能保护并修复损伤的关节盘，以增强术后关节稳定性，减少并发症的发生。
胸锁关节影像学检查
胸锁关节脱位的影像学诊断 对于胸锁关节脱位，尤其是后脱位，X线片常存在骨影像重叠，无法清晰显示关节是否脱位而导致漏诊。CT能较好显示骨性解剖关系和纵隔解剖结构，可以明确关节是否脱位以及脱位程度，邻近结构有无压迫，是否伴锁骨或胸骨骨折，有无骨折碎片及碎片移位情况。Sullivan等介绍了一种O形臂CT，该设备能在术中验证关节复位效果，提高治疗效果。MRI也可用于胸锁关节成像，但因患者呼吸运动而存在伪影。因此，虽然MRI可以显示软组织关系，但在临床胸锁关节脱位诊断中应用有限。锁骨内侧端骨骺闭合的年龄约为25岁，因此25岁以下患者的胸锁关节脱位与锁骨内侧端骨骺分离很难鉴别，此时可选择MRI检查明确诊断。
胸锁关节的影像学测量 Ponce等通过CT扫描测量发现，胸锁关节的锁骨和胸骨柄部与其后方最邻近的解剖结构平均距离分别为6.6mm和12.5mm。其中，右头臂静脉（40%）最接近右胸锁关节，距离为（6.0±2.4）mm；左头臂静脉（64%）最接近左胸锁关节，距离为（7.0±2.5）mm。Li等对53名健康志愿者的胸锁关节进行CT扫描测量，显示胸骨柄正中线处厚度为（1.30±0.25）cm；胸骨柄前皮质与左头臂静脉最近，距离为（2.38±0.61）cm。因此，在胸骨柄上—49～46°钻孔均有损伤胸骨后方重要组织的可能。另外，胸锁关节与后方邻近血管的关系存在性别差异，于锁骨及胸骨柄钻孔时需考虑患者性别，避免损伤胸锁关节后方重要结构。以上测量数据为临床锁骨及胸骨柄安全钻孔及植钉提供了参考，提高了手术安全性。
胸锁关节脱位的治疗
既往观点认为，对于急性胸锁关节脱位且不伴严重并发症者，主张保守治疗。胸锁关节复位容易，但由于关节稳定性被破坏，如锁骨上附着的胸大肌、胸锁乳突肌和斜方肌收缩，容易导致关节再脱位和骨折再移位，维持复位困难。对于胸锁关节不易复位以及复位后不能维持关节对合关系且有疼痛者，均应行手术治疗。胸锁关节后脱位比前脱位更易引起严重损伤，亦主张早期手术治疗。
胸锁关节重建术 目前胸锁关节重建研究主要集中于采用半腱肌、股薄肌、胸锁乳突肌肌腱重建。生物力学研究显示，经典的半腱肌肌腱“8”字重建术具有生物力学性能优越性。近期有学者报道了一种双“8”字重建术，该术式是将自体股薄肌肌腱2次穿过锁骨和胸骨柄的双平行隧道（直径4.5mm和2.5mm）；他们认为与经典的“8”字重建术相比，双“8”字重建术后关节稳定性更高。Guan等提出采用自体腘绳肌腱X形穿过锁骨和胸骨的皮质骨隧道重建关节，术中无需通过胸锁关节后方，操作更简便，而且可避免纵隔组织的损伤。Bak等对32例胸锁关节不稳患者采用将自体肌腱（掌长肌腱、股薄肌腱）用带线锚钉连接至胸骨柄，然后斜形穿梭通过2个锁骨隧道方法重建胸锁关节，均获满意疗效。胸锁关节重建术固定牢固性低于钢板固定，但并发症发生率较低，也不需二次手术取出内固定物，是一种较好的治疗方式。
但切取自体肌腱存在供区功能受损的可能。目前，临床已采用人工肌腱韧带重建前、后交叉韧带及跟腱等。Quayle等采用单根非吸收性对苯二甲酸聚酯纤维聚乙烯合成的人工韧带，重建4例患者胸锁韧带及肋锁韧带，术后随访DASH（上肢功能损失）评分及牛津肩关节评分均满意。这种人工韧带具有良好的机械性能和生物相容性，可供细胞和结缔组织长入。随着组织工程技术的不断进步，人工韧带肌腱重建胸锁关节是发展方向之一。
锁骨内侧端切除术 锁骨内侧端切除术多用于治疗胸锁关节脱位慢性疼痛或继发性关节退变的患者。研究表明，于关节镜下切除锁骨内侧端治疗慢性胸锁关节炎，可避免损伤胸锁关节韧带，术后肩关节功能恢复迅速。术中肋锁韧带是否受损是影响术后肩关节功能恢复的重要因素。
胸锁关节内固定术 胸锁关节的稳定主要依赖于关节囊以及周围韧带，因此在切开复位内固定的同时，关节囊和韧带需一并修复重建，待达到骨性愈合后再取出内固定物，以保持关节稳定性。国内多数学者认为内固定术是治疗胸锁关节脱位的首选术式，选择可靠、符合胸锁关节解剖及生物力学特性的内固定物是目前研究重点。
克氏针张力带固定根据张力带原则，固定术后位于关节张力侧的“8”字钢丝在关节活动时吸收其张力，并将张力转化为压应力，进一步加强关节稳定性，临床应用取得了较好效果。但克氏针穿过关节面会进一步加重损伤，呼吸或上肢活动时通过锁骨产生的杠杆应力作用于克氏针，使其易发生松动、退针、游走及断裂，引起胸腔大血管及脏器损伤等严重并发症，从而限制了该方法的临床应用。
为解决以上问题，有学者提出了一种改良克氏针内固定技术，即将克氏针尾端弯曲成环状，在锁骨内侧端钻孔用钢丝穿过该环，能有效固定克氏针，并在一定程度上克服以上缺陷。目前克氏针张力带钢丝固定术临床已很少采用。
桡骨远端掌侧T型及斜T型钢板这两种钢板形态符合胸锁关节的解剖学特点，内固定物贴附良好。该钢板较薄，不会影响体表外观；可根据胸锁关节解剖特点轻度预弯塑形钢板，钢板内侧的胸骨柄端螺钉能够角固定，增加把持力，有利于术后早期功能锻炼。叶小林等采用桡骨远端掌侧T型钢板内固定治疗胸锁关节脱位78例，术中采用松质骨螺钉双皮质固定钢板，术后随访按照Rockwood胸锁关节评分，优良率为98.7%。该类锁定钢板胸骨端螺钉可进行单皮质固定，能最大限度避免损伤胸骨后的重要血管、脏器，但固定强度及稳定性较差。但因胸锁关节是微动关节，如完全固定，术后可能因应力集中而发生断钉、断板，螺钉松动、拔出或再次发生骨折脱位。综上述，采用该类钢板内固定具有操作简便、并发症较少的优点，是一种较好的治疗方法。
锁骨钩钢板采用锁骨钩钢板能有效固定和预防胸锁关节前脱位，达到动态牢固固定且符合胸锁关节微动的生物力学特性。该钢板钩端从第1肋骨与锁骨间插入胸骨柄后方，通过杠杆作用将锁骨下压固定后，锁骨端螺钉固定。该类钢板是利用杠杆原理固定，无需在胸骨植钉，通过桥梁式横跨关节两端产生持续平稳的受力，固定可靠，利于早期功能锻炼。谢志云等对12例锁骨近端骨折及急性胸锁关节前脱位患者采用锁骨钩钢板内固定，术后随访根据Rockwood胸锁关节评分，均为优。但采用锁骨钩钢板固定也有以下不足：由于胸骨端缺乏有效固定，抗扭曲、旋转能力较差；钢板钩端与胸骨之间形成的关节活动可导致胸骨磨损，钩端可能穿破胸骨致内固定失败，而且钩板取出有一定难度，易损伤胸锁关节或再次损伤胸骨柄。术中钢板钩端插入胸骨柄后方，应注意避免损伤后侧胸腺、胸膜及纵隔内血管神经，如术中操作得当亦是一种安全有效的手术方式。
胸锁钩钢板胸锁钩钢板钩端从胸骨后通过胸骨钻孔后穿出并勾于胸骨上，钩端因被胸骨柄阻挡而产生可靠的把持力。胸锁钩钢板钩端与胸骨柄的固定属于微动固定，类似胸锁关节解剖生理活动，符合其生物力学要求。但由于胸骨柄由松质骨构成且骨质较薄，特别是老年骨质疏松患者，胸骨有被钩板穿破致内固定失败风险，且取出内固定物时存在再次损伤胸骨柄或胸锁关节的风险。最近有学者应用胸锁钩钢板治疗10例胸锁关节脱位，术后根据Rockwood胸锁关节评分获优8例、良1例、可1例，优良率90%。胸锁钩钢板内固定术后允许早期活动，并具有动态稳定性，临床操作简便，疗效满意。但该术式临床应用时间较短，有待大样本长期临床研究明确其疗效。
其他内固定技术一些新的内固定技术也应用于胸锁关节脱位治疗，包括钢缆“8”字固定、锁骨远端锁定钢板、L型锁定重建钢板、对侧肩锁钩钢板、腓骨解剖型钢板等。但以上内固定技术临床应用较少，还需进一步积累病例，并增加生物力学试验研究。
总结
胸锁关节的稳定性主要依赖关节囊及周围韧带，维持其稳定性的各条韧带的生物力学特点有待进一步深入研究。对于胸锁关节脱位目前多数学者主张手术治疗。术中可参考相关解剖及影像学研究提供的安全进钻角度和深度，避免损伤胸骨后方重要组织结构，提高手术安全性。符合胸锁关节解剖及生物力学特性、安全有效的内固定技术仍是目前研究方向；逐渐成熟的组织工程技术有望为人工肌腱韧带重建胸锁关节脱位提供更理想的重建材料。
来源：中国修复重建外科杂志2016年1月第30卷第1期
