一名32岁的女性因越来越严重的头痛而就诊，头痛始于约3年前。头痛严重到干扰其日常活动，头痛每周发作数次，并伴有恶心、呕吐、畏光和以及对噪声敏感。她没有局灶性神经系统症状。眼底镜及神经系统检查结果均正常。(医师)给出了偏头痛的诊断，并采用非类固醇类抗炎药和舒马普坦进行试验治疗，但未获成功。除血小板计数为665×103/μl外，常规血细胞计数其余结果均正常(表)。
检测特征
血小板计数是全血细胞计数(CBC)的一部分，可采用自动血液分析仪获取结果。获取自动血小板计数结果可采用以下几种方法中的一种：非光学电子孔径阻抗法(原始的库尔特原理)，或为了更好地将血小板与全血中其他类似大小颗粒区分开，可使用光学光散射、荧光或流式细胞计数等技术1。进行1次有血小板计数的CBC检查，(美国)医疗照护的花费是56美元(http://www.cms.gov/medicare-coverage-database/overview-and-quick-search.aspx)。可将耗费时间的血小板手工计数作为一种参照方法，或用于确认自动设备报告的异常血小板计数(特别是血小板减少)。
血小板计数存在显著的年龄相关变异性。与新生儿相比，老年男性的血小板计数几乎降低了35%，老年女性的血小板计数降幅几乎达25%2。无论是老年人还是年轻人，目前临床实验室所报告的血小板计数正常范围没有差异。因此，老年人某种程度的血小板水平升高或许与年龄相关，有可能并不代表一种病理学的疾病状态。此外，血小板计数呈高度遗传性3。即使在人迹罕至社区(例如撒丁岛一个区域内的几个村庄)的居民之间，正常血小板计数的参考范围也有差异4。因此，轻度升高的血小板计数原因有可能是年长或民族(特点)。
将检测结果应用于该例患者
即使正常血小板计数存在年龄、性别和种族差异，但该患者的血小板计数高达665000，足以表明是有意义的血小板增多。然而，在来自普通人群的一个健康个体队列(随访≥5年)中，(最初)被发现有血小板增多者中，仅不到10%的人在8个月后复查CBC时，确认血小板计数高5。但是，对于该例患者，随后进行的血小板计数证实为血小板增多。
血小板增多的主要原因可以分为以下两组：反应性(或继发性)血小板增多和克隆性血小板增多。血小板增多的反应性原因包括一过性过程，诸如急性失血，血小板减少的恢复(反弹)，急性感染或炎症，极度体力消耗，或者其他应激。反应性血小板增多的持续形式包括铁缺乏、溶血性贫血、无脾(例如，脾切除后或镰状细胞病中的自发性脾梗死)、癌症、慢性炎症或感染性疾病，以及罕见的药物反应6。反应性血小板增多本身无害，即使血小板计数极高(例如，在活动性炎性肠病患者中，血小板计数可以超过100万)。然而，血小板增多的潜在病因(例如，恶性肿瘤、慢性结缔组织病和慢性感染)可能与不良转归发生危险升高相关。然而，近期的证据提示，血小板计数很高有可能促使癌症进展7。
在有血小板增多的个体中，已知80%～90%有反应性血小板增多8。
克隆性血小板增多是第二大最常见的类别，通常是由一种慢性骨髓增生性肿瘤(MPN)引起。典型的MPN是骨髓多能造血干细胞的相关疾病，包括真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、骨髓纤维化以及慢性髓系白血病。尽管血小板增多在原发性血小板增多症中最为显著，但其他MPNs也伴有不同程度的血小板增多。其他骨髓干细胞病，包括某些骨髓增生异常综合征，有可能与血小板增多相关。这些克隆性疾病与血小板增多有关的不良事件相关，包括血栓性、血管性和出血性并发症，因而有可能需要加以控制。
有哪些备选的诊断性检测方法?
在第一次对血小板增多患者进行评估时，首先应通过在另一天复查血小板计数来确认血小板增多。外周血涂片检查便宜且信息量大：存在巨大血小板，有可能是一条线索，提示存在一种骨髓疾病，例如MPN。一旦血小板增多得到确认，临床医师应调查血小板增多的继发性原因。在某些病例中，潜在疾病是明确的(例如炎性肠病)，但在其他病例中，有可能难以识别其潜在的疾病(例如癌症或铁缺乏)。识别导致反应性血小板增多原因的重要意义在于，其早期检出和及时治疗可能至关重要，这些患者的血小板增多主要仅为潜在疾病的一个标志物，其本身并不需要治疗。
患者的转归
在该例患者中，重复进行的血小板计数仍然升高，而且未找到反应性血小板增多的原因。确诊原发性克隆性血小板增多(诸如MPNs中的一种)，需要结合多种临床所见(异常的血细胞计数，存在脾肿大，不寻常的血栓性和血管性并发症)，以及骨髓穿刺和活检标本的病理学结果。特异性、通常不是遗传性的体细胞突变(在血液或骨髓标本中确定)，是MPNs的诊断性标志物。这样的突变仅影响造血干细胞，并引起血小板和(或)骨髓中其他血细胞前体细胞的相对自发性增生。这些(突变)包括Janus激酶2(JAK2V617F)、MPLW515、JAK2外显子12以及钙网蛋白(CALR)突变9。慢性髓系白血病偶尔仅以血小板增多为表现(没有白细胞增多)，与诊断性BCR-ABL基因重排突变相关。在满足目前临床诊断一种MPN标准的患者中，仅大约10%～15%没有这些诊断性突变中的一种。在该例病例中，患者存在一种CALR突变。
在其他脑血管并发症中，偏头痛与MPNs，特别是原发性血小板增多症相关联10。根据存在CALR突变以及具有特征性的骨髓病理学表现，该患者被诊断为原发性血小板增多症。患者开始接受羟基脲治疗，以降低血小板计数。当血小板计数在2周内恢复正常后，其偏头痛也缓解。[JAMA2015，Vol314(11)：1171-1172]
本文的参考文献从略。
