复发性髌骨脱位多见于青年人，首次髌骨脱位可发生于直接高能量创伤后。低能量创伤引起的髌骨脱位膝关节多伴有一种或多种易使髌骨脱位或半脱位的潜在解剖异常因素，从而使髌骨在股骨髁上运动轨迹发生异常。无论何种因素，一旦发生髌骨脱位即可出现内侧髌股韧带（MPFL）损伤。因此，目前临床上采用重建MPFL治疗复发性髌骨脱位较为盛行。该文就重建MPFL治疗复发性髌骨脱位进展作一综述。
重建MPFL的重要性
急性髌骨脱位与半脱位占所有外伤的2％～3％，其中高达49％的患者日后会因轻微外伤而再次发生脱位与半脱位。髌骨在活动过程中的稳定性由软组织和骨性结构调控。骨性结构是髌股关节，主要在膝关节较大屈曲活动时对髌骨稳定性发挥作用，而软组织结构主要是MPFL，主要在膝关节伸直时对髌骨稳定性发挥作用。MPFL对髌骨稳定性起相当重用的作用，它可保持膝关节内侧关节囊的正常张力。导致复发性髌骨脱位或半脱位的主要因素是MPFL功能不全。髌股关节在身体诸关节中较为表浅，是膝部损伤中最易受损伤的部位，如果同时伴有MPFL愈合不良、先天性松弛和发育不全，可发生治疗较为困难的复发性髌骨脱位。只要发生髌骨脱位就会造成MPFL损伤，甚至断裂。
MPFL断裂会改变髌骨动力学和接触压。治疗髌骨脱位的手术方法多达100多种，但究竟哪种手术方案是最佳选择，目前尚未取得一致意见，但重建或修复损伤的MPFL已成为共识并逐步获得重视。研究报道，在髌骨脱位治疗中进行MPFL重建，结果表明术后脱位复发率明显降低，可获得较好的临床效果。
MPFL临床应用解剖
MPFL位于膝关节内侧面，是一种特殊类型的滑膜外韧带，类似于胫侧副韧带，位于股内侧肌远侧深面的滑膜外脂肪层中，起于股骨内髁内收肌结节以远1CM处，经内侧副韧带浅层呈扇形结构止于髌骨内侧上2／3。膝关节处于完全伸直位时MPFL变紧，而膝关节处于屈曲位时MPFL松弛。在膝关节屈曲15°～20°时，髌骨稳定在正常股骨远端轨迹上。髌骨脱位会发生MPFL断裂，而在重建MPFL后偶有脱位复发而需行后期返修。究其原因，与术中MPFL附着位置与解剖位置不符以及移植肌腱张力不当有关，上述两种操作不当都会引起髌骨动力学和关节接触压改变。研究表明，MPFL重建时，其在股骨附着位置较解剖位置向近侧或远侧仅偏移5mm，就会导致膝关节屈曲或伸直运动时髌骨向内侧倾斜或增加内侧接触压，从而改变髌骨运行正常轨迹。术中重建MPFL时应行膝关节屈伸检查，使髌骨位置保持在股骨髁滑行轨迹正中。
重建MPFL方法
采用硬膜外麻醉，取平卧位，在充气止血带下手术。行髌骨内侧弧形切口。第一步，从深筋膜下向外分离行关节囊外侧松解术。第二步，由胫骨近端前内侧向上，在关节囊上切1条与切口等长且宽1.3CM的关节囊组织条，并在其远侧端切断，将关节囊组织条向上翻至髌上。切开滑膜，清理关节内游离体后，行关节囊内侧紧缩术。第三步，行半腱肌腱重建MPFL。从胫骨近端游离出半腱肌腱，在股后中下内侧做一小切口，将其横断后从膝内侧切口抽出16～1８CM，近侧端与邻近半膜肌缝合。采用2.5mm钻头在髌骨内缘中部钻单个横向孔，斜向前侧从髌骨前侧中点穿出。然后在内收肌结节以远1CM处冠状面水平旋入1枚4.5松质骨螺钉，在屈膝30°时锚定关节囊组织条与半腱肌腱。屈伸膝关节，确定无髌骨脱位和重建的MPFL张力适宜后，缝合切口。
重建MPFL时，移植材料选择、髌骨与股骨侧固定方法、移植肌腱张力及固定MPFL时膝关节屈曲程度等对手术成功起重要作用。MPFL髌骨侧固定方法有数种，建立骨隧道方法有单隧道和双隧道两种，所用的骨隧道直径由2.4～4.5mm不等。单隧道方法即在髌骨内侧缘关节面上钻单个横行孔（较大），出口从髌骨前出或从髌骨外侧缘出。双隧道方法在两孔之间有10～15mm骨质相隔。在膝关节屈曲30°～45°时用可吸收螺钉、生物锚钉及金属螺钉将移植物固定在股骨髁固定点。
有学者采用不吸收缝线缝合固定和专用线锚定，将重建MPFL材料固定在髌骨外缘，不在髌骨上钻骨孔。研究表明，重建MPFL时髌股关节力学结构对股骨固定位置很敏感，移植位置符合解剖附着点可恢复髌股关节正常接触压和髌骨运行轨迹。此结果与以往所报道的韧带长度变化相类似。重建韧带位置需符合解剖学位置附着，保证固定韧带的长度符合解剖学要求，对重建MPFL达到满意效果相当重要。MPFL起于股骨内收肌结节以远1CM，呈扇形止于髌骨内侧上2／3，而并非横形束状结构。该术式重建MPFL所形成的扇形固定符合MPFL走行方向。临床对比研究表明，这是最佳的固定方式。
近年来研究显示，临床上髌骨脱位患者术后出现膝关节疼痛、骨关节炎与MPFL重建附着点不正确有一定关系。此时需再次行MPFL返修术，以纠正不正确的股骨内髁处附着点。将髌骨与股骨髁的2个固定点都稳妥固定后，在膝关节完全屈曲和伸直情况下检查髌骨松紧度，在膝关节活动中查看有无髌骨脱位与半脱位。重建MPFL时，确定移植材料在股骨的正确固定点对维持张力较为重要。术中触摸内收肌结节，在其以远1CM处是MPFL固定点。多数髌骨脱位患者内收肌结节很硬，较易在术中触摸到。当确定MPFL固定点有困难时，Schottle等推荐的术中使用C形臂X射线机确定内收肌结节位置是一种很好的方法。
重建MPFL并发症
Shah等的荟萃分析表明，重建MPFL并发症发生率为26.1％（164／629），包括膝关节不稳定、固定的MPFL脱落、伤口感染和疼痛等，其中行二次手术26例（包括术后髌骨骨折行再次手术、髌骨脱位与半脱位处理、麻醉下手术按摩纠正膝关节屈曲畸形、去除引起有刺激症状的内固定物及感染部位清创等），髌骨恐惧试验阳性52例（髌骨过度松弛，偶发髌骨不稳定，无明显的髌骨脱位与半脱位），伤口并发症包括皮下血肿3例、伤口感染5例、伤口裂开4例，明显的术后膝关节疼痛34例。MPFL重建中在髌骨边缘或膝关节内侧置入内固定物后，随着膝关节肿胀逐渐消退，内固定物会相对突出，患者对该部位疼痛的耐受性较其他部位差，因此日后需将引起严重疼痛的内固定物如Ｕ形钉、拉力螺钉、界面螺钉等取出。膝关节屈曲活动受限占MPFL重建所有并发症的13.4％，其中约半数患者需在麻醉下进行手法处理。
因此，在任何情况下，重建MPFL决不能处于张力状态下进行，以免限制关节活动。移植物固定时，膝关节屈曲角度对术后膝关节稳定性有重要作用。随着膝关节屈曲度的增加，膝内侧支持带松弛，股骨滑车发挥限制髌骨向内、外侧移位的作用。以前有学者报道膝关节屈曲60°时移植物处于最长状态。有学者主张增加膝关节屈曲度后进行固定以防止重建MPFL太紧。
另有一些学者则认为，应降低膝关节屈曲度后重建MPFL，因为MPFL在膝关节0°～20°时方能发挥最大作用。目前膝关节屈曲最佳角度尚未最终确定，需进行大量对比研究。研究报道，髌骨骨折是MPFL术后较严重的并发症（发生4例），1例横行钻3.2mm骨孔，从侧方穿出骨隧道固定MPFL，术后行走中不慎跌倒发生髌骨横形骨折，2例钻4.5mm骨孔，从髌骨前侧穿出，也因轻微外伤发生髌骨骨折，另1例术后从椅子上站起导致髌骨骨折。而Goyal对32例患者未行骨隧道固定MPFL而采用缝合锚定和与周围软组织加强缝合方法固定MPFL，结果均未发生髌骨骨折与脱位复发，因此认为锚定和缝合固定MPFL的方法是安全的。采用髌骨上钻孔形成的骨隧道固定MPFL，可明显降低髌骨强度，增加了术后髌骨骨折并发症。
Li等为了防止MPFL重建后发生髌骨骨折，在MPFL重建时采用髌骨内侧缘骨筋膜隧道固定技术治疗65例复发性髌骨脱位，术后平均随访78.5个月，结果均未发生术后髌骨脱位和髌骨骨折，认为这是一种操作简单与安全有效的方法，可避免术后发生髌骨骨折和影响关节面，能提供与以往操作技术相似的强度，保证了MPFL重建后膝关节的稳定性。
总之，重建MPFL是当前治疗复发性髌骨脱位较流行的手术方法，它在髌骨脱位治疗中发挥重要作用，增加了治疗成功率。在选择这项技术时，应考虑到该项技术操作不当时发生术中与术后并发症的可能性。
来源：?国际骨科学杂志2015年第36卷第6期
