近日,在河南郑州市中牟县工地上班的老人罗深义因为“闹肚子”前往该县人民医院就诊,本来血型为B型的他因为年轻护士疏忽被误输入AB型血,并出现了溶血反应。人非圣贤,孰能无过。重要的是犯错之后怎么做。护士的职业素养有待提高,医院的管理更应加强!
事件经过
老人的儿子罗中原介绍,父亲今年65岁。“2月2日,父亲因为‘闹肚子’来到中牟县人民医院,诊断为细菌性痢疾。2月3日上午10点左右,一名年轻护士误将本来是给6号床输的血输给了当时正在26号床打点滴的父亲。十几分钟后,父亲出现全身发冷寒颤、出虚汗等症状,四五个人都按不住。”
随后老人被转至河南省人民医院感染科进行治疗。中牟县人民医院承认己方过错并采取了补救措施,院方表示愿承担全部治疗费用和因本次输血引起的一切不良后果。目前涉事年轻女护士已被停岗,老人各项情况稳定已具备出院条件。医院随后组织科室专题讨论会,要求工作人员落实核心制度。
主管护理工作的中牟县人民医院副院长马仲顺介绍,涉事年轻女护士2015年从河南某医专护理专业毕业上岗,已通过职业资格考试,是新上岗人员,正处于轮岗见习期,工作还不满一年。
据了解,为保证临床用血安全,我国卫生部门曾制定《临床输血技术规范》。其中对“输血查对”有明确要求:输血前、中、后须有两名护士人员同时做好“三查八对”.“三查”即查血液的有效期、血液的质量及血液的包装是否完好无损;八对:核对患者姓名、床号、住院号、血袋号、血型、交叉配血结果、血液的型号种类、血量。以上资料核对无误,方可执行,输血必须执行床边双人核对并签名。
“我们承认医院工作中存在过错。出现输错血这种低级错误在我院是第一次发生。截至目前,患者罗深义在河南省人民医院的所有治疗费用都是县医院支付。”马仲顺副院长说。
“按道理新上岗的护士都要跟着老师去操作,不过事发当天医院感染性疾病科病人较多,护士人手紧。带班老师在核对血型后忙着去给其他病人治疗,等她回来发现时,已输入的血量约20毫升,她拔掉血袋并立即采取了紧急措施。”马副院长介绍。
中牟县卫生局相关负责人表示,中牟县卫生局已成立调查组正在调查此事。
反思
护士的麻痹大意是上述事件的主要原因。作为医生和护士,掌管着病人的生死,因此一言一行都应该小心翼翼,稍有不慎悔之晚矣。这是偶然为之还是突发状况?如此粗心,让病人和家属如何放心就医?这反映了护士的职业素质低下,也折射出医院的管理不力。
面对媒体的追问,医院没有躲躲闪闪,进行了正面回应,值得肯定。
这次事件应为医院医生和护士敲响警钟。对待问题,敢于正视,及时纠正不找借口,这是难点,也是很多医院应该学习的。
也应注意的是,谴责会让人尽可能逃避,掩盖真相,这通常于事无补。护士停岗,甚至被辞退,输错血的事还有可能在将来发生在另外一个医院,另外一名护士上。科学的做法是停止对人的谴责,转到对系统的关注和改进上来。医疗管理也必须逐渐从经验过渡到科学的轨道上来。
科学管理的首要点,我们必须承认人性的脆弱,努力把医疗行业的各种隐患和征兆找到,并针对这些问题做些系统性的改进,医疗系统也就会越来越安全。
让犯错变得更加困难些,这是未来需要努力的目标和方向。