伸膝装置常因膝关节周围骨肿瘤切除保肢术、外伤、全膝关节置换术（TKA）后膝关节损坏等遭到破坏，其重建往往不可避免。腓肠肌瓣转移作为重建伸膝装置软组织的一种治疗方式，自被运用以来日益成熟。

腓肠肌瓣转移的经典应用为胫骨近端恶性骨肿瘤切除保肢术后伸膝装置的重建。Malawer等首次介绍了将腓肠肌瓣转移运用于伸膝装置重建的膝关节周围骨肿瘤切除保肢术中，并认为腓肠肌瓣转移对于大范围切除骨组织及软组织的膝关节周围骨肿瘤切除保肢术后重建是一种有效的手术方式，同时可作为对膝关节周围骨肿瘤切除保肢术后出现并发症的补救措施。

腓肠肌瓣转移自首次报道以来，经不断地发展和完善，得到了广阔的运用，同时也逐渐在新的领域（如创伤、TKA、下肢血管疾病造成的伸膝装置损伤后的重建）中取得优良的临床效果。

腓肠肌瓣选取

腓肠肌瓣在解剖结构上有巨大优势：①血管神经束解剖关系明显，易于分离与转移，且血供丰富，不易坏死；②覆盖范围足够广，可提供大量软组织；③可与皮瓣一起转移，无需提供额外皮肤移植；④周围其他肌瓣数量多，可部分代偿和协同腓肠肌瓣转移。因此，膝关节周围多种损伤机制破坏的伸膝装置重建都可成为该术式的适应证。

近来关于腓肠肌瓣选择及运用的认识又有新的进展。早期Meller等以软组织缺损程度和肌瓣的神经血管束长度为参考指标将腓肠肌瓣转移分为3种类型：①肌瓣起点游离，远端不游离或部分游离，肌束转移后可简单覆盖缺损；②肌瓣起止点皆游离，肌束转移后扇状覆盖缺损；③肌瓣起止点以及血管神经束都游离并可转移至后侧。这3种转移术术后评估都通过了Mathes等制定的关于肌瓣转移成功的4条标准，因此认为腓肠肌瓣转移可在不影响保肢关节活动功能的情况下，增加获得满意预后的机会。Mathes等制定的关于肌瓣转移成功的4条标准为：①肌瓣大小能够覆盖缺损；②肌瓣的神经血管丛恰好位于肌瓣起点以便于适宜的转移；③肌瓣能够在最小切取和出血的情况下易于获得；④肌瓣转移后远期能够保存肢体活动。

近期Veber等以腓肠肌瓣的获取方式将腓肠肌瓣转移分为3种类型：①标准型，即游离肌瓣至其神经血管丛足以转移；②鹅足肌松解型，在标准型的基础上切除肌腱游离鹅足肌；③鹅足肌联合股骨近端内侧髁切除松解型，即在鹅足松解型的基础上切除股骨近端内侧髁，以便于转移。鹅足肌松解型和鹅足肌联合股骨近端内侧髁切除松解型分别能在标准型的基础上获得10％～20％和30％～50％的肌瓣转移活动度；同时建议根据软组织损失程度权衡利弊进行选取，这对如何安全选取和运用腓肠肌瓣提供了建设性的指导。

近年来腓肠肌瓣多领域运用也逐渐丰富了其临床应用。Stevanovic等研究认为，腓肠肌瓣肌力大，拟用于上肢软组织缺损及功能重建，终因腓肠肌与上肢软组织结构相差太大而放弃。Grinsell等将腓肠肌应用于舌肌与三角肌重建，令其恢复了良好的活动功能，认为腓肠肌瓣有值得信赖的皮瓣、强健有力的肌束并且较低的坏死率，充分认可腓肠肌瓣的巨大优势。El－shazly等报道了20种腓肠肌瓣转移的运用方式，均能通过Mathes等制定的关于肌瓣转移成功的4条标准，充分显示了腓肠肌瓣的灵活性以及可适用性。Nabulyato等报道了1例应用腓肠肌瓣治愈下肢血管感染后膝关节周围软组织缺损患者。

腓肠肌瓣转移在膝关节周围骨肿瘤中的应用

软组织的重建对于恢复关节功能与活动非常重要，不仅能为肿瘤假体提供软组织覆盖和填充死腔，同时还能提高关节在运动中的平衡。Malawer等总结了腓肠肌瓣转移运用于膝关节周围恶性肿瘤治疗的术式，提出了经典的保肢术三步骤，即原有病损（如胫骨近端肿瘤）切除、骨性重建（如关节融合术及假体置换）、肌瓣转移及软组织重建。转移肌瓣后，将肌瓣、髌韧带以及关节腔周围组织等软组织缝合，形成复合修复，可对假体形成足够的软组织覆盖同时减少死腔。Kramersde－Quervain等增加腓肠肌瓣与假体的缝合，以促进腓肠肌瓣与假体的愈合生长，提高假体的稳定性，减少假体置换早期及晚期感染。Bickels等将髌韧带缝合在假体内、骨组织植入以及韧带、肌瓣与假体复合缝合等，取得了令人满意的效果。

腓肠肌瓣能为肿瘤切除术后提供确切的软组织覆盖，避免了肿瘤假体的暴露、切口愈合不良等情况，保证了假体植入的成功率。腓肠肌瓣转移同样在减少肿瘤假体置换术后短期及中期并发症发生方面起着至关重要的作用。肿瘤假体置换术后早期并发症主要为感染，而大量研究均证实腓肠肌瓣转移能够降低感染率，带来更好的临床效果，提高假体的生存率。Jeys等对1264例肿瘤切除保肢术（运用或不用腓肠肌瓣转移）的患者进行平均5．8年的随访，136例确诊为术后感染，感染率为11％，而一旦感染即需行进一步治疗如局灶切除、关节切除、一期或二期翻修乃至截肢等。Li等近期对53例膝关节肿瘤假体置换术患者进行随访，发现术后1例早期膝关节假体感染，4例晚期膝关节假体感染。而有研究报道，膝关节肿瘤假体置换术后感染发生率最大为19．5％。

刘傥等对65例行胫骨近端肿瘤保肢术的患者进行研究，其中35例运用腓肠肌内侧肌瓣转移，30例未用任何肌瓣转移，结果证实腓肠肌瓣转移组早期并发症如皮肤坏死、皮下淤血、深部感染等发生率明显低于对照组，以Enneking评分系统评价保肢术后伸膝装置的活动功能，腓肠肌瓣转移组术后优良率亦高于对照组（P＜0．05）。徐建强等则报道了27例应用腓肠肌瓣转移的膝关节周围骨肿瘤保肢术患者，结果仅1例出现感染，发生率为4％。腓肠肌瓣与髌韧带、股四头肌腱缝合，可部分代替短缩、缺损的韧带结构，达到保肢的目的，但能否完全恢复关节活动能力，达到完全意义上的伸膝装置重建，目前尚存争论。但Ver－Halen等对行下肢骨肿瘤保肢术的患者进行研究，其中20例患者运用了腓肠肌瓣联合比目鱼肌瓣转移技术，术后随访显示均得到良好的运动能力，认为该技术能够很好地降低术后并发症，提高患肢术后运动功能。

腓肠肌瓣在膝关节周围创伤中的应用

腓肠肌瓣转移不仅可运用在肿瘤保肢术后伸膝装置的重建，外伤后伸膝装置的重建也为其适应证。外伤后伸膝装置的破坏，尤其是骨性和软组织破坏（包括股四头肌、髌韧带损伤）不仅使创伤愈合困难，而且对术后关节功能的恢复提出了挑战。而腓肠肌瓣尤其是带神经血管束的肌皮瓣，既可为创面提供良好的软组织覆盖，填充死腔，促进骨折、假体与周围组织的愈合，又可提供丰富的血供，减少早期及晚期感染的发生，降低术后软组织坏死、内植物失败以至翻修的可能。

同时，腓肠肌瓣还可联合股内外侧的其他肌瓣，与残余的髌韧带、股四头肌、跟腱等和伸膝装置密切关联的软组织缝合，部分代替伸膝装置中这些软组织结构的功能，很好地达到功能恢复的临床效果。在外伤后的保肢术中，伸膝装置的重建亦非常重要。目前膝关节周围肌瓣转移的运用也在不断地研究和完善，而作为其中的代表腓肠肌瓣转移已得到了临床证实确切有效。Jepegnanam等对8例不同程度膝关节周围外伤后运用腓肠肌瓣转移治疗的患者进行平均24个月的随访，以美国特种外科医院膝关节评分（HSS评分）、关节活动功能、感染控制、伸膝活动度以及返回工作时间为评价标准，结果显示4例疗效显著，4例良好，充分证明腓肠肌瓣转移是治疗膝关节外伤的一种优良治疗方案。

Chou等报道了腓肠肌瓣治疗胫骨平台骨折术后并发症导致植入钢板移除病例、Megas等报道了腓肠肌瓣转移治疗胫骨感染性骨不连、Boopalan等报道了8例运用腓肠肌瓣治疗股骨远端外伤性软组织缺损、Katsumura等报道了1例腓肠肌瓣运用于踝部骨折软组织缺损，均取得了令人满意的临床结果，为治疗严重的复杂GustiloⅢ型膝关节周围损伤提供了丰富的临床经验。腓肠肌瓣联合负压封闭引流（VSD）治疗膝关节周围损伤也成为目前腓肠肌瓣运用的新焦点。付文健等报道了13例应用VSD治疗膝关节深度烧伤病例，观察创口愈合、肌瓣成活及膝关节功能情况，结果13例患者肌瓣均成活，创面愈合良好，膝关节主动屈曲95．3°±5．8°，被动屈曲113．2°±7．6°，可正常站立行走，所有患者均对功能恢复满意。

腓肠肌瓣在TKA后并发症中的应用

随着目前骨关节炎TKA的推广，TKA并发症也逐渐增多。Nam等报道了影响TKA临床效果及满意度的术后并发症，包括涉及伸膝装置及髌骨关节的并发症发病率为1％～12％，影响较大的并发症为髌韧带断裂和股四头肌断裂。髌腱断裂以及股四头肌断裂造成的伸膝装置破坏容易导致膝关节运动功能丧失，选择何种补救措施成为关键。

Jaureguito等考虑了切开缝合、铆钉固定以及运用半腱肌或股薄肌转移等治疗方式的利弊之后，尝试运用腓肠肌瓣与断裂的髌韧带以及股四头肌缝合，并与关节前壁的部分软组织缝合，重建断裂后的伸膝装置，术后平均随访33个月，对关节活动评分、活动度、伸肌迟滞、步态、髌骨高度、并发症等进行评估，均取得了优良的结果，证实腓肠肌瓣转移修复并代替部分髌韧带及股四头肌是重建伸膝装置的可靠方式。Rosenberg也建议由软组织缺损引起的TKA术后伸膝装置破裂使用腓肠肌瓣转移、跟腱移植等修复方式。

运用其他移植物修复并重建伸膝装置的失败率较高，而失败后运用腓肠肌瓣进行补救仍然有效，充分显示腓肠肌瓣转移这一术式令人振奋的运用前景。Whiteside报道了5例TKA后伸膝装置失败、髌骨髌腱移植重建仍然失败的病例，将股外侧肌、股内侧肌以及腓肠肌瓣转移并填充由股四头肌腱、髌骨、髌韧带损失而留下的巨大空隙，并以特殊方式缝合于膝关节前壁组织上，术后临床效果良好，证实腓肠肌瓣转移补救其他移植物失败的积极作用。

腓肠肌瓣转移也可解决TKA后软组织感染坏死这一较为棘手的难题。Corten等报道了24例TKA后感染导致膝关节周围软组织缺损病例，并以腓肠肌瓣转移进行治疗，术后平均随访4．5年，22例取得了令人满意的结果，术后美国膝关节学会评分（KSS评分）、美国西部Ontario和McMaster大学骨关节炎指数评分（WOMAC评分）及生活质量调查问卷（SF－12）评分量表等得分均显著高于术前。

不足之处

目前的研究及临床应用已证实腓肠肌瓣转移对于减少膝关节周围骨肿瘤切除保肢术后早期和中期并发症，尤其是术后局部感染的发生有确切的作用，但对于术后关节活动功能的恢复仍存在争议，早期至中期的恢复情况尚可，晚期并未见明显改善。

Abboud等研究观察了19例行膝关节周围骨肿瘤保肢术治疗的患者，切除肿瘤放置假体后，直接将髌韧带缝合于假体之上，术中不转移任何肌瓣，术后美国骨与软组织肿瘤协会功能评分标准（MTST）评分、关节活动度、伸膝迟滞等均优于目前提倡的肌瓣转移方式，可能的解释为不转移肌瓣可缩短手术时间，术后恢复更快，且有利于接受随后的化疗。

Mavrogenis等对225例膝关节周围骨肿瘤切除后重建方式进行研究，认为腓肠肌瓣转移的应用对于术后MSTS评分并无任何提升，其不能提高重建后功能，但建议运用腓肠肌瓣转移来预防术后并发症如感染的发生。

Jentzsch等对膝关节周围骨肿瘤切除保肢术后腓肠肌瓣转移治疗重建伸膝装置后膝关节运动功能进行评估，同时测量髌骨高位程度，结果显示髌骨高位在术后2年内逐渐发展，与此同时膝关节活动能力亦有所退化；经2年同步观察测量发现，MTST得分越高，髌骨高位Blackburne－Peel指数（胫骨平台到髌骨下极距离与髌股关节面长度的比值，正常为0．8，超过1提示高位髌骨）增加值越小，伸膝迟滞越差，Blackburne－Peel指数增加值越大，从而提示髌骨高位与膝关节活动能力之间的关系。这一结果与Shimose等的研究结果基本相同，从另一层面解释了腓肠肌转移术后伸膝装置功能恢复的演变过程。

腓肠肌瓣并不是膝关节周围唯一可运用的肌瓣，其他如Whiteside报道的背阔肌游离皮瓣、股薄肌皮瓣、远端股外侧肌瓣、腹直肌游离皮瓣等，都可独立或联合填充膝关节周围软组织缺损。近期Bellidenty等研究了89例下肢急性损伤后出现的膝关节软组织缺损病例，其中47例采用背阔肌瓣移植，12例采用大网膜移植，10例采用股薄肌瓣移植，10例采用前锯肌瓣移植，1例采用腓肠肌瓣移植，2例采用比目鱼肌及腓骨复合肌瓣移植（可视作取用4处皮瓣），2例采用前臂肌瓣移植，1例采用腹股沟带髂骨肌瓣移植，1例采用另一下肢肌瓣移植，1例采用腹股沟肌皮瓣移植。

在膝关节慢性损伤导致需要重建伸膝装置时，腓肠肌瓣同时损伤，此时必须联合其他肌瓣重建伸膝装置，以确保假体生存率以及减少并发症，这同样适用于外伤导致膝关节周围软组织缺损偏大而单纯腓肠肌瓣难以满足覆盖范围的病例。一旦腓肠肌瓣转移出现坏死，应予以切除，周围肌瓣可代替。

Malawer早年即报道了腓肠肌瓣转移可能带来的并发症，如分离不当造成的腓神经麻痹，术中血运破坏造成的术后肌瓣坏死、滑膜瘘等。Trieb等近期则报道尽管目前腓肠肌瓣转移技术已得到充分发展，但其并发症发生率仍大于10％，10年后假体植入物等的翻修率为60％～70％。

为了提高腓肠肌瓣转移的成功率，减少并发症的发生，我们认为应该做好以下几项：①术前充分评估膝关节周围的软组织情况，尤其是腓肠肌的形态，严格把握腓肠肌瓣转移术的适应证，已破坏或退化的腓肠肌不适合用作肌瓣转移；②术中谨慎操作，注意游离腓肠肌瓣时对血管神经束的保护，软组织缝合时注意技巧，避免过度的张力；③术后严密观察，进行适宜的抗生素保护，必要时行保守治疗及再次手术；④腓肠肌瓣联合其他肌瓣运用可达到更好的临床效果。

结语

腓肠肌瓣转移作为一项发展较为成熟的手术技术，已广泛运用于膝关节周围骨肿瘤保肢术、膝关节周围外伤以及TKA后的伸膝装置重建中，其在提供软组织覆盖和减少早期及中期并发症、部分代替髌韧带以及股四头肌腱等重建关节活动功能方面有确切而有效的临床效果。

来源：国际骨科学杂志2015年第36卷第6期