早期胃癌内镜诊断学你了解多少呢？
研究进展
随着白光内镜（WLE）、超声内镜（EUS）、放大内镜（ME）和窄带成像（NBI）内镜等相距研发和导入，在规范内镜形态诊断标准的基础上，早期胃癌检出水平的不断提高，形成了早期胃癌内镜诊断学（存在诊断、质的诊断和量的诊断）。存在诊断是观察病变凹凸、色泽和光泽等改变；质的诊断是鉴别良、恶性病变的性质；量的诊断是判定癌的浸润深度、浸润范围和组织类型等。近年来非典型和典型早期胃癌分别增加和减少趋势，如内镜下“形似胃炎型”早期胃癌、III型周围伴IIc型早期胃癌和类似IIb型早期胃癌的发生率逐年增加；单纯III型和典型IIb型早期胃癌明显减少。为此病变与周围黏膜的色泽差异、胃小区和微细血管形态等内镜下微细变化，为临床提供重要而客观的诊断依据。
一、WLE
（一） 存在诊断
1、隆起型（I型）早期胃癌：隆起高度大于黏膜肌层的2倍，呈半球和息肉状，多见广基肿瘤；黏膜表面粗大颗粒，色泽发红，糜烂伴白苔。
2、表面型（IIa型、IIb型和IIc型）早期胃癌：IIa型的隆起高度小于黏膜肌层的2倍，呈平盘状、半球状和芋虫状，黏膜表面粗大颗粒，色泽发红；IIb型与周围黏膜之间无明显的高低差为典型IIb型，高低差变化为类似IIb型；IIc型为浅表凹陷，伴皱襞集中和非皱襞集中，非皱襞集中凹陷呈发红或褪色改变，80%以上皱襞集中伴溃疡形成。
3、凹陷型（III型）早期胃癌：IIc中央扩大溃疡化，癌溃疡边缘无残存。
（二） 质的诊断
1、隆起型病变
（1） 亚蒂、有蒂病变（山田III——IV型）：胃底腺息肉分布在胃体大弯侧至胃底，背景黏膜无萎缩，息肉表面色泽正常和光滑，有紧张感；小于5mm病变为半球——亚蒂，大于5mm病变为分叶状。增生性息肉分布在胃体至胃窦，大于30mm病变表面为草莓状发红、凹凸明显、糜烂或伴出血。I型早期癌为典型增生性息肉，色泽发红、光泽减退、大小不等粗大凹凸或多结节状改变。
（2） 广基病变（山田II——III型）：背景黏膜为萎缩伴肠上皮化生，腺瘤表面光泽存在，较平滑，有透明感；IIa型早期癌表面见大小不等颗粒或结节，一侧发红或伴糜烂，边界不整齐。
（3） 隆起性病变伴凹陷：IIa+IIc型早期癌，病变整体癌称息肉型，分布胃体腺区域，分布在沿萎缩边界，鉴别比较容易；凹陷癌称糜烂型，多见胃窦，背景黏膜为少量萎缩，凹陷边界呈不整齐虫咬状改变，色泽淡红或褪色，凹陷范围较大；隆起性糜烂的凹陷边缘为星芒状，范围较小，发红明显。
2、平坦型病变
（1） 平坦褪色型：分布胃角口侧缘，背景黏膜为非萎缩胃底腺，多见未分化型腺癌，小于15mm病变，边界较清楚，需与恶性淋巴瘤、黏膜相关淋巴样组织淋巴瘤鉴别。
（2） 平坦发红型：分布全胃，分化型腺癌的背景黏膜萎缩，边界不清楚，区域性血管透见像消失、发红和不规则等。
（3） 凹凸主体型：分布胃体（下部）或胃窦，背景黏膜为萎缩或肠上皮化生，凹凸黏膜须与慢性胃炎、肠上皮化生、肥厚性胃炎、胃腺瘤或黏膜相关淋巴样组织淋巴瘤鉴别。
（4） “形似胃炎型”早期胃癌：平坦界限不清楚型和凹凸为主体型病变，男性为主，常发生在萎缩区域内，分化型癌多见；平坦界限清楚型病变，女性为主，发生在非萎缩区域内，低分化型癌多见。
3、凹陷型病变
（1） 良性溃疡：良、恶性溃疡各有一个循环周期，即早期胃癌III型相当于良性溃疡A1、A2型，III+IIc型相当于H1型，IIc+ III型相当于H2型，IIc型相当于S1、S2型，特别是早期胃癌III型与良性溃疡鉴别非常困难。
（2） 恶性淋巴瘤：表现为边缘伴平滑周堤，病变一侧隆起多见“平底盘碟状”溃疡；浅溃疡，乳酪状白苔，溃疡进一步加深，表面坏死和出血混在，覆污浊白苔。
（三） 量的诊断
1、隆起型癌浸润深度
（1） 黏膜层（m）癌：I型呈有蒂、类圆形和桑葚形隆起；IIa型小于2cm。
（2） 黏膜下层（sm）癌：I型呈棒状、蛇形状和不规则地图状隆起，隆起中央凹陷；IIa型大于2cm，表面凹凸不规则、结节状、出血和白苔；IIa+IIc型凹陷的周堤明显，伴皱襞集中。
2.平坦型癌浸润深度：多数IIb型为m癌。
3.凹陷型癌浸润深度
（1） m癌：IIc型的集中皱襞端部中断、阶段状凹陷、先端变色、不规则变瘦、笔尖样变细和皱襞行走残存在凹陷内，个别凹陷内出现凹凸不整齐、岛状结节、厚苔附着、出血和糜烂白苔等多彩性表现。
（2） sm癌：皱襞端部为杵状隆起、结节状隆起和皱襞之间桥接形成。mp-s癌：皱襞端部融合、堤状隆起和周堤形成。sm癌亚分类浸润深度的诊断指标：m癌与sm1癌鉴别非常困难，m、sm1癌呈浅表凹陷，凹陷内黏膜模样存在、较规则颗粒改变和均匀色泽；sm2癌呈稍举上病变，凹陷内黏膜模样消失、边缘不清楚结节和色泽多彩性；sm3癌呈抬举病变，凹陷内无结构和不整齐、深凹陷为轮廓清楚隆起。分化型的凹陷内有轻度凹凸，边界伴隆起，黏膜皱襞变瘦不清楚；低分化型的凹陷内凹凸明显，边界清楚，皱襞在边界线内断裂。
二、EUS
凹陷型早期癌多见癌灶内溃疡，纤维组织与癌细胞之间难以鉴别诊断。非溃疡UL（——）癌灶内不伴纤维化，第3层无改变为m癌，第3层断裂和第4层保留为sm癌。癌灶内纤维化在sm层的UL-II型，第3层两端向胃腔内侧变细，无中断聚拢，第4层改变；m—— sm1癌伴胃腔内侧轻度肥厚，sm2癌向胃内外两侧方向肥厚。另外，癌灶第3层两侧扩大，边界不清楚中断，胃壁内外肥厚，考虑sm层纤维化内弥漫性浸润癌。癌灶内纤维化在mp层及更深的UL-III、IV型改变，第3层两端向胃腔内侧变细状聚拢（先端多少中断无结构），第4层呈八字形抬举状融合。UL-III、IV型纤维化和mp层抬举为sm癌，胃壁内外两侧方向肥厚为进展期癌。分化型sm癌EUS检出正确率77.4%，sm1癌56.0%，sm2癌86.4%，其中UL（——） 检出正确率72.9%，sm1癌50.0%，sm2癌80.6%；UL（+） 检出正确率83.3%，sm1癌61.5%，sm2癌95.7%。对黏膜肌层下端750μm内癌浸润SM病变诊断的可能性。sm癌分缺损型（第3层缺损像）、不整齐型（第3层上缘层不整齐）、混合型（不整齐伴部分缺损）。sm1癌：第1——3层肿瘤内见稍低回声，第3层深部保留，第3层上缘一侧不规则。Sm2癌：第3层深层保留，第3层与第4层之间保持界限，部分第3层深部为楔状缺损，或者第3层上缘不整齐，部分第3层深层缺损。
3D超声内镜（3D-EUS）适合sm癌500μm浸润深度的诊断。对照3D-EUS和EUS（USP），①UL（——）病变：前者＜500μm为56.7%、500——1000μm为77.8%、1000——2000μm为86.7%和＞2000μm为91.4%；后者分别为12.5%、50.0%、79.1%和88.1%。②UL（＋）病变：前者＜500μm为80.8%、500——1000μm为54.5%、1000——2000μm为75.0%和＞2000μm为92.9%；后者分别为40.0%、57.7%、75.6%和85.2%。3D-EUS癌浸润深度误诊原因是微小浸润36.3%、不完全扫描27.5%、人工溃疡18.8%、小浸润和溃疡纤维化12.5%、组织学假象5.0%。
三、ME
1、ME（30倍）：胃小窝单位形态分A型（点状）、B型（短线状）、C型（条纹状）、D型（网状），复合型分AB、BC、CD型为胃炎黏膜。胃底腺黏膜为微细A型，幽门腺黏膜为微细C型，伴肠上皮化生的萎缩黏膜为粗大C型，重度萎缩为粗大BC型或C型；幽门螺杆菌（H. pylori）感染阳性，慢性胃炎向萎缩演变为AB型。高分化癌呈微细条纹样改变，中分化癌呈类似周围萎缩性胃炎黏膜的条纹样改变，未分化癌、印戒细胞癌或低分化癌无胃黏膜微细样改变。
2、ME（80-100倍）：①凹陷表面微血管构筑像，背景黏膜与微血管密度比较是否增加、相同或减少，有无不规则微血管类型（irregular microvascular pattern; IMVP）；②凹陷边界形态，有无分界线（demarcation line），是否规则或不规则，凹陷边界连续棘状凹陷内IMVP有无。发红多寡，凹陷型小胃癌与小胃炎之间无明显差异，ME表现为微小血管密度增加。分化型癌多见发红，部分为同色——褪色调；未分化型癌以褪色为主。早期胃癌与微小增生性血管形成的假说：小突起（腺窝上皮覆盖）与间质（胃小窝）内毛细血管，修复时毛细血管愈合、增殖肥大小突起愈合和周边组织延伸出新生血管，最后形成微小增生性血管和恶性增生性血管。NBI并用放大内镜（NBI-ME）的胃黏膜微细结构分①小圆型（small round）、②圆或椭圆型（round or oval）、③管型（tubular）、④不规则型（irregular）；毛细血管像分①不清楚毛细血管型（unclear capillary pattern）、②正常毛细血管型（normal capillary pattern）、③异常毛细血管型（abnormal capillary pattern）。应用NBI-ME技术对18例（18病变）胃凹陷性病变的敏感性、特异性、活检检查一致率进行分析，普通内镜分别为29%、75%、39%；放大内镜为86%、100%、89%。在NBI-ME下观察黏膜内胃癌的微小血管像特征：分化型癌①排列规则上皮下毛细血管网（subepithelial capillary network; SECN）结构消失，②分界限存在，③不规则微血管结构；未分化型癌为微血管结构减少或消失。对分界限存在、SECN消失和不规则微血管结构进行比较，慢性胃炎分别24.3%、31.3%、0.7%，早期胃癌分别94.1%、100%、98.0%。分化型癌细胞在腺管内形成，间质内微血管增生，其密度高于正常黏膜微血管，血管直径大小不等或不规则微血管增生；未分化型癌细胞在黏膜肌层内形成，破坏微血管和正常黏膜结构，表面微血管明显减少或呈皱绸样血管。分化型癌表现为细网结构，未分化型癌为螺旋状结构。前者与组织病理相符率达72%，后者86%。
3、超ME（500-1000倍）：观察细胞、细胞核、细胞密度和核异型程度等。内镜细胞学异型程度检查（ECA）分类：ECA-I为正常扁平上皮，呈菱形、多角形细胞和中央为小的细胞核；ECA-II与ECA-I相比较，细胞核轻度大小不等；ECA-III为细胞密度轻度增加，细胞核轻度肿大；ECA-IV为细胞密度高度增加，细胞核轻度肿大；ECA-V为细胞密度高度增加，细胞核高度肿大，核大小不等。
四、动态化学放大内镜（DCME）：局部喷洒醋酸能增强放大内镜的功能。
1、优点：①醋酸喷洒，数秒钟白色化后放大观察；②异性度高，癌部位的白色化早期消退，组织异性程度的白色持续时间进行推测；③非癌周围黏膜60秒后出现白色化，等癌变处白色化消失后，两者进行对照诊断；④60秒白色化消失后，可再次喷洒后获取黏膜白色化；⑤操作简单，不影响放大观察。
2、缺点：①癌病变周围非癌黏膜，早期无白色化消退，20%病变既存在癌黏膜又存在非癌黏膜的白色化消退，DCME的范围诊断是很困难的；②癌黏液量多或胃黏膜观察中释放的黏液易被醋酸固定，直接影响观察视野，给诊断带来一定的困难。
