临床问题总结

慢性肾脏病是与病残率、死亡率和医疗保健费用增加相关的一个重要健康问题。慢性肾脏病的定义为肾功能减退超过3个月，由估算的肾小球滤过率(eGFR)低于60ml/(min 1.73m2) 确定，或者不管eGFR如何，由肾损害的血液或尿液标志物确定1。尽管该定义仍然存在一些争议，应用该定义，超过14%的美国人群患有CKD，6%患有3 期或以上的CKD2，3。3期CKD可带来较大的、CKD相关性并发症以及进展至终末期肾病(ESRD)的危险3。由于CKD的无症状期长，有可接受的筛查检查方法，而且与该病相关的健康后果严重，因而该病是一种适合筛查的疾病。由于在患有CKD的人群中，只有10%知道他们患有该病，并且有可以延缓CKD进展的治疗方法，因此，筛查也可能是有益的4。

指南来源的特征

ACP委任一个独立的多学科小组，对1985-2011年期间发表的、有关CKD筛查方面的文献进行一项系统评价(表)5。证据评价试图 阐述以下6个主题：⑴CKD筛查是否可以改善临床转归，⑵系统筛查可以带来哪些危害，以及进一步，在患有1～3期CKD的成人中，⑶监测肾功能恶化或肾损 害，是否可以改善临床转归，⑷这种监测是否会带来危害，⑸治疗是否可以改善临床转归，以及⑹如果这种治疗可造成危害，是什么危害5?为该指南所评估的临床 转归包括全因死亡率、心血管死亡率、心肌梗死、卒中、充血性心力衰竭、血管复合转归、肾脏复合转归、ESRD、生活质量、身体机能以及日常生活活动。 ACP小组公开披露了有关金融、职业和知识的潜在利益冲突。

证据基础

指南委员会没有找到CKD筛查或监测的随机试验。筛查的益处来自于研究CKD和其他转归的治疗性试验，包括糖尿病、高血压或者同时患有这 两种疾病的患者。筛查CKD带来的可能危害包括因假阳性结果所致的误分类、被贴上患有CKD标签造成的心理影响、药物治疗的不良事件以及增加医疗保健费 用。

委员会研究了是否存在有效、可靠、且临床可用的、用于筛查CKD的检查方法，还研究了监测1～3期CKD患者疾病进展的检查方法是否有 效、可靠。用于筛查CKD的检查项目是血清肌酐水平检测，以估算GFR，或者尿蛋白检测(微量白蛋白尿或大量白蛋白尿)1。指南委员会确认，目前尚无研究 对采用eGFR和(或)白蛋白尿进行单次筛查，检出CKD(慢性的定义为>3个月)的敏感性和特异性进行评估，他们还确认，尚没有用于尿液白蛋白和 肌酐的样本收集和检测的标准化方法，并且表示出对检测的可靠性以及个体内基于体位、活动和体温变异性的担忧6。

此外，委员会还探讨了早期检出普通人群中的CKD是否会改变管理。目前仅存在关于罹患CKD和高血压或糖尿病个体的可用证据。在该(患 者)组中，证据支持血压和血糖的控制可以降低CKD危险以及延缓CKD进展7，8。另外，随机试验证据表明，对于罹患1～3期CKD、并伴有高血压或糖尿 病的个体，应用血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARBs)阻滞肾素-血管紧张素，可以显著减少进展至ESRD(的患者数)。 中等质量的证据表明，在1～3期CKD患者中，与安慰剂相比，ACE抑制剂可以降低ESRD危险(相对危险为0.65，95%CI为 0.49～0.88)5。同样，高质量的证据也表明，在1～3期CKD患者中，与安慰剂相比，ARBs可降低ESRD危险(相对危险为 0.77，95%CI为0.66～0.90)。低质量的证据表明，与单用其中一种(药物)相比，ACE和ARB联合疗法没有额外获益。在这些研究中，几乎 所有个体均患有糖尿病和高血压。对于没有蛋白尿的个体，尚无充分的证据证实ACE(抑制剂)或ARBs可带来获益。此外，尚未证明严格的血压控制、低蛋白 饮食或严格的血糖控制可以带来临床获益。

讨论

ACP指南不建议在无症状的成人中进行CKD筛查。该推荐意见与美国肾脏学会的指南形成对比，后者是“不管危险因素如何，均强烈建议定期 进行肾脏疾病筛查”9。ACP指南旨在为照护无症状(大多数CKD患者均如此)、且无已知CKD危险因素患者的临床医师提供指南，对于这些患者，ACP指 南的结论是，就目前的文献而言，缺乏支持CKD筛查的证据。

对于哪些患者群体需要接受筛查，ACP指南提供的指导较少。在一名临床医师的诊室内，有许多患者都存在CKD危险因素，诸如肾脏衰竭家族 史、糖尿病、高血压、高龄或肥胖。ACP主张，在存在CKD危险因素的无症状成人中，尚缺乏充分的证据对CKD筛查的利弊进行评估。选择性筛查得到了国家 肾脏基金会(NKF)、肾内科医师学会(RPA)及美国糖尿病学会(ADA)的支持。ADA支持对患有糖尿病的个体进行筛查，NKF以及RPA均支持对患 有糖尿病和高血压的个体进行筛查。NKF和RPA进一步建议，要在其他危险人群(包括非洲裔美国人，有危险的其他人种及民族人群，以及年龄≥60岁或有肾 衰竭家族史的人群)中进行筛查10。未来需要研究或正在进行研究的领域在完成进一步的研究之前，对于(CKD的)筛查，临床医师处于进退两难的困境。迄今 为止，尚没有临床试验对无症状个体接受CKD筛查的益处或者危害进行评估。除了评估筛查检测指标(例如，eGFR、微量白蛋白尿、大量白蛋白尿)和目标人 群(例如，老年、肥胖、心血管疾病和特定种族的人群)之外，还需要进行量化筛查益处和危害的研究。同样，尚没有任何随机试验阐明监测CKD进展的临床益处 或危害。试验有助于确立临床有效的监测检测方法和监测间隔。为了使基于人群的筛查具有价值，对于患有早期CKD、无高血压或糖尿病的个体，需要有效的治疗 手段，以减缓CKD的进展。