毋庸置疑，房颤可增加患者的卒中及死亡风 险。既往观点普遍认为是患者自身的栓塞风险，而非房颤类型本身使卒中及死亡风险增加。然而，循证证据或提示，房颤类型与卒中及死亡风险密切相关。近日，一 项针对房颤类型对卒中和死亡影响的系统回顾和荟萃分析结果发表于《欧洲心脏杂志》（European Heart Journal）。

在这项荟萃分析中，来自澳大利亚的研究者在PubMed上搜索房颤类型对临床预后影响的前瞻性随机对照试验（RCTs）、队列研究或病例系列报告，并排除未涉及房颤类型所致预后、非房颤预后的文章及回顾性、述评类文章、病例报告等。

最终，12项研究被纳入分析，共计99996例患者。其中10项为大规模、前瞻性、多中心RCTs，2项为前瞻性队列研究。该系统回顾主要分析了房颤类型对血栓栓塞、全因死亡和出血的影响。

荟萃分析得到了什么结果？

荟萃分析显示，非阵发性房颤（NPAF）患者未校正的血栓栓塞风险明显高于阵发性房颤（PAF）患者（RR=1.355，P<0.001），结果见图1A。经年龄、性别、高血压等多变量校正后，该结论仍成立（HR=1.384，P<0.001），结果见图1B。

与PAF患者相比，NPAF患者未校正的全因死亡风险明显较高（RR=1.462，P<0.001），如图2A；多变量校正后，HR为1.217（P<0.001），如图2B。

出血风险在两组患者中相似（未校正RR=0.986，P=0.700），校正后HR为1.025（P =0.715），见图3。

对卒中和全身性栓塞风险的二次分析显示，NPAF患者较PAF患者的卒中风险显著增加，且该现象在服用口服抗凝药（OACs）的患者中仍成立。亚组分析显 示，在未接受OACs治疗的患者中，RR为1.689（P=0.007）；接受OACs（华法林或者NOACs）治疗的患者，其卒中或全身性栓塞的 RR=1.274（P<0.001）。利用2006年AHA/ACC/ESC指南确定的房颤类型定义来对房颤进行分类，结果显示，与PAF患者相 比，NPAF患者卒中或全身性栓塞的风险明显增加（RR=1.334，P=0.003）。

未校正血栓栓塞数据的荟萃分析显示，任何研究水平的协变量，如年龄、女性、高血压、既往卒中等，均不是卒中和全身性栓塞风险增加的重要预测因素。这提示，房颤类型可能是卒中或全身性栓塞的独立预测因子。

另外，研究者对10项回顾性研究预后数据的荟萃分析显示，NPAF患者卒中或全身性栓塞风险的汇总RR为1.456（P=0.003）。若结合前瞻性研究，NPAF患者卒中或全身性栓塞风险的汇总RR为1.335（P<0.001），与主要分析的结果一致。

该荟萃分析有什么意义？

该荟萃分析表明，与PAF相比，NPAF可显著增加血栓栓塞及死亡的风险，经基线卒中危险因素校正后，该结果仍成立。并且，在未接受OACs治疗的 NPAF患者中，血栓风险增加尤为明显；服用OACs后，血栓风险有所降低，但依然存在。利用2006年AHA/ACC/ESC指南确定的房颤类型定义来 区分NPAF和PAF患者时，卒中风险增加的趋势仍存在。

对于通常认为的，NPAF和PAF患者的血栓栓塞风险等同，研究者称，这一点需要重新评估。未来研究也应探索将房颤类型作为独立预测因子纳入到血栓栓塞风 险模型中。虽然，NPAF患者死亡率增加的机制尚不明确，但潜在机制或包括心衰恶化、卒中事件更严重、非心脏疾病负担更重等因素。NPAF明显增加死亡率 的结果提示，预防房颤进展不仅有可能影响房颤的症状负荷或卒中风险，而且有可能提高生存率。

该荟萃分析可信度如何？

改良NOS（Newcastle-Ottawa scale）评估显示，所纳入12项研究的质量均较好。人群均为典型房颤患者，研究的随访时间较长；且10项研究中，8项进行了预后评估，7项进行了基线 变量的预后校正。荟萃分析收集了超过9.9万例患者的前瞻性数据，大部分房颤患者的年龄相近，且至少为卒中中危人群。此外，研究均具有较好的预后评估和随 访，数据的可信度高。

然而，随着时间推移，很多患者的PAF可转变为NPAF。而纳入研究仅在基线时对患者进行分类，这有可能削弱了NPAF的影响。故荟萃分析中，房颤类型对栓塞及死亡的影响或被低估。

并且，研究者也承认，该荟萃分析具有一定的局限性。首先，没有足够的数据来分析永久性房颤和持续性房颤的影响。其次，尽管研究已证实NPAF患者的卒中风险增加，但尚无法确定NPAF患者中相关风险的增加，是否适用于所有CHADS2/CHA2DS2-VASc水平的房颤患者。再者，将房颤类型纳入CHADS2/CHA2DS2-VASc评分系统也尤为重要，特别是对于CHADS2/CHA2DS2-VASc评分0~1分的低中危患者。

尽管荟萃分析表明，NVAF患者的血栓栓塞及死亡风险显著增加，但尚需进一步研究证明房颤类型在决定口服抗凝策略中的作用，也需进一步探索预防房颤进展的新治疗方法，将房颤类型作为风险预测因子纳入血栓栓塞风险模型中也有待探索。