对于伴心率增快的高血压患者是否应予以药物干预，是影响β-受体阻滞剂在降压治疗中地位的关键问题之一。刚刚发表的“欧洲高血压协会高血压伴心率增快患者管理第二次共识会议声明”对这一问题进行了全面细致的梳理分析，并提出了立场声明（全文发表于Journal of Hypertension，DOI:10.1097/HJH.0000000000000865）。这一共识性文件对于我们正确认识高血压患者的心率管理以及应用β-受体阻滞剂进行心率干预的临床价值具有很好的指导意义。
1、如何测量心率？
心率测量方式包括诊室心率测量、诊室外心率测量、自测心率、动态心率检测，不同测量方法所得数据有所不同。本共识建议将静息心率作为心率评估的主要依据，并提出了规范化心率测量的方法：测量前应避免运动、让患者放松休息5分钟、避免背景噪音与谈话、首选坐位测量、患者应坐在舒适的座椅上且不要双腿交叉、通过触摸脉搏计数心率时其时间不应短于30秒、可以通过心电图计数心率但并不首推这种方法、每次测量血压后应检测心率、至少测量两次心率并取其平均值、测量心率的方法不同其结果可能会有所差异。
2、心率是一种危险因素还是危险指标？
通过对现有研究的综合分析，该共识声明认为心率增快与心血管系统整体危险水平增高密切相关，心率是心血管事件的重要危险因素。目前尚缺乏证据证实非心脏病患者应用药物控制过快的心率能够使其获益，但专家组认为心率可以作为高血压患者危险分层的依据之一。
3、作为心血管危险因素，心率多快为快？
目前尚缺乏一致意见。多数专家倾向于将心率超过80-85次/分视为心率增快。
4、心率增快应否作为高血压患者的治疗靶标或选择药物的依据？
虽然高血压患者心率增快与不良预后密切相关，但迄今为止尚缺乏有效证据支持将心率作为高血压患者药物治疗的干预目标与选择降压药物的依据。ASCOT-BPLA研究等随机化临床试验显示，伴心率增快的高血压患者应用b-受体阻滞剂治疗并无更多获益。相反，Bangalore等人的荟萃分析却发现，与其他降压药物或安慰剂相比，应用b-受体阻滞剂将心率降至较低水平却可能增高全因死亡率、心血管死亡率、心肌梗死、卒中和心衰的风险。对于这项荟萃分析，共识专家组也进行了深入分析并提出了不同观点，认为这并不足以说明心率增快的高血压患者应用b-受体阻滞剂治疗有害。因此，对于心率增快的高血压患者应用b-受体阻滞剂的疗效与安全性尚需随机化临床研究论证。
5、心率增快患者的治疗方法
对于心率增快的高血压患者，应首先了解其有无贫血或其他慢性基础疾患。若能排除心率增快由其他继发性因素所致，应首先指导患者改变不健康生活方式。缺乏运动、吸烟、酗酒、大量饮用咖啡均可增加交感神经张力而导致继发性心率增快，应予纠正。规律性有氧运动有助于降低交感张力、增加迷走神经张力并减慢心率。专家组认为，基于现有证据，尚不能为伴有心率增快的高血压患者做出药物治疗建议。但专家组同时指出，缺乏证据证明心率干预有益并不意味着有证据证明心率干预有害，因此在临床工作中应采取灵活的个体化治疗策略。对于伴心率增快且有相关症状的高血压患者，没有证据表明应用减慢心率的药物（主要是选择性b1受体阻滞剂）治疗是不安全的，因此仍可考虑应用。
6、解析与思考
心率与血压是最为重要的生命体征之一，伴有心率增快的高血压患者其整体心血管危险水平进一步升高。关于心率增快与高血压之间的内在关联尚未完全清楚，因此可否应用降低心率的药物（特别是选择性β1-受体阻滞剂）进行治疗尚存争议。
回顾近年来循证医学所走过的历程，我们曾遇到过很多“悖论”：对于存在严重器质性心脏病的患者，室性心律失常可以显著增高死亡率，然而CAST试验发现，应用Ic类抗心律失常药虽能显著减少心律失常数量，却进一步增高了患者死亡率；
高密度脂蛋白胆固醇水平降低与不良心血管结局密切相关，但HPS2与AIM-HIGH等研究却显示，应用药物升高高密度脂蛋白胆固醇未能使患者获益；
稳定性冠心病患者心率增快与不良预后密切相关，但SIGNIFY研究显示，应用伊伐布雷定降低心率也未能改善患者预后。
人体的生命活动是非常复杂的，目前我们所能了解的只是浮在水面上的冰山一角。流行病学研究对于临床实践具有重要指导意义，但流行病学研究只可为临床研究提供初步线索与方向，而不能做为制定临床决策的直接依据。
对于高血压患者，心率增快是危险因素还是伴随现象仍有待探讨，不应因为心率增快的高血压患者具有更高的危险性就简单地认为应该使用减慢心率的药物进行干预。正是由于这种原因，欧洲高血压协会的专家共识声明对于选择性β1受体阻滞剂在高血压患者中的应用做出了谨慎但灵活的建议，而未简单的推荐为所有伴心率增快的高血压患者使用此类药物。部分高血压患者存在心率增快相关的临床症状，应用β-受体阻滞剂控制心率当然是合理的。但对于大多数高血压患者，还是应该将降低血压作为第一要务，根据现行指南原则应用一线降压药物积极控制血压并使之持久达标。将心率作为干预目标尚缺乏充分证据。过分强调心率控制，可能不利于整个人群的血压管理。
