一直以来，终末期肝病的患者都被认为处于低凝状态，出血风险增加。凝血因子合成减少导致国际标准化比值（INR）升高，从而使大家认为该类患者处于「自我抗凝」的状态，可降低血栓形成的风险。然而，这个观念却在近期受到了挑战。下面来看来自美国宾夕法尼亚大学的 Nephew 等近期发表于 Gastroenterology 杂志上的评述如何看待相关研究代表的意义。

越来越多的证据显示，该类患者抗凝蛋白的合成减少超过了凝血因子合成减少的程度，从而增加了血栓形成的风险。从临床角度而言，这意味着住院的肝硬化患者较普通人群有更高的静脉血栓形成及肺栓塞风险，此外，门静脉血栓形成（PVT）的几率也增加。

已有高质量的临床试验证实了预防性抗凝可降低肝硬化患者的 PVT 风险，甚至改善整体生存率。此外，通过抗凝治疗急性 PVT 可使血管再通。

上述研究结果导致了观念的改变。抗凝用于治疗肝硬化患者的心血管疾病及预防卒中已不再是禁忌。然而，真正的挑战在于如何平衡抗血栓形成和血栓前状态，尤其在抗凝容易出现并发症的患者中。下面以门脉高压导致的静脉曲张、出血高风险的患者为例。

静脉曲张导致的急性出血在不抗凝的状态下已是危及生命的疾病，因此，普遍观点认为，在该类患者中抗凝的后果是致命性的。Cerini 等在一项多中心、回顾性队列研究中对因上消化道出血（UGIB）入院的肝硬化患者既往抗凝与不抗凝的结果进行了比较。

主要研究终点为「5 天治疗失败」，定义为：1. 难以控制出血；2. 早期再出血；3.5 天内死亡。次要研究终点为 6 周死亡率和出血的严重程度。根据 Baveno V 的建议对患者进行血管活性药物、内镜下治疗、预防性应用抗菌药物等治疗。患者入院后即停用抗凝治疗。应用多元回归分析抗凝与研究结果的相关性。

该研究将 52 例在出血前开始接受抗凝的肝硬化患者与 104 例未接受抗凝的患者进行匹配。平均随访时间为 13.9 月，Child-Pugh 分级的平均得分为 9 分。52 例患者中，38 例接受了维生素 K 拮抗剂，其余接受了低分子肝素治疗。

研究结果显示，有 26 例（17%）患者出现「5 天治疗失败」。单因素分析中，年龄、PVT、多器官功能障碍的程度和 UGIB 的来源与「5 天治疗失败」有明显相关性。

多因素模型中，仅多器官功能衰竭（SOFA 评分）的程度、PVT 和 UGIB 的来源与「5 天治疗失败」有明显相关性。此外，研究者并未发现抗凝与「5 天治疗失败」存在相关性。17 例患者发生了 6 周内死亡，在多因素分析模型中，SOFA 评分升高及 Charlson 合并症指数与增加的死亡率独立相关，而抗凝却与增加的死亡率并无相关性。

接受抗凝的 UGIB 患者的血红蛋白与血细胞容积意料之中地较不接受抗凝的患者更低，且其需要输注更多的血制品并更易发生低血压，但上述情况并未导致不良后果。此外，两组在需要补救性治疗的比例、住院时间以及入住 ICU 的比例方面均无显著差异。

由于我们对抗凝是否会诱发肝硬化患者潜在出血风险的知识有限，从而限制了抗凝在该类患者的应用。美国肝病研究协会的指南并未明确给出慢性 PVT 患者的治疗建议，但指出需要进一步的随机对照研究（RCT）来证实「抗凝在慢性门脉高压症患者中的风险-获益比」。

虽然，Cerini 等的研究并非 RCT，但也探索了抗凝在该类患者中的风险。然而，回顾性、观察性研究的方法学限制了其所得结论的准确性。且研究中的混杂因素令我们不得不担忧。

抗凝组的患者死亡风险更高是否因为其本身合并有需要抗凝的疾病？匹配的队列设计可通过平衡混杂因素而组织上述问题的发生，但由于样本量以及匹配的限制，该研究中的患者在 Charlson 合并症指数方面并非完全匹配。简而言之，无论匹配情况如何，抗凝组的患者的病情「更重」。

此外，虽然主要研究终点在两组中无显著差别，但次要研究终点的结果显示，因心血管疾病接受抗凝是 6 周死亡率的独立预测因素。虽然样本量小且为次要研究结果，但上述结果却令我们不得不深思，到底是抗凝治疗本身还是需要抗凝的潜在疾病增加了患者的死亡风险。

总而言之，这是第一个探索抗凝治疗在出现 UGIB 的肝硬化患者中作用的观察性研究，该研究结果显示，在多数为 Child A 级或 B 级的患者中，既往抗凝治疗与 UGIB 治疗失败和 6 周死亡率并不相关，尚需在大群体中进一步证实上述研究结果。

然而，该研究的结果确实给临床医师敲响了警钟，不能仅仅因为出血风险增加就理所当然地不对肝硬化患者进行抗凝治疗，而应该尝试平衡在抗凝的风险和获益，进行个体化治疗，具体情况具体分析。