抗生素问世是临床医学重要里程碑，但人类同感染的斗争仍不容乐观，依然任重而道远。社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia，CAP)是常见的感染性疾病。尽管近年来抗菌治疗进展明显，但肺炎病死率并未显著下降，入住重症监护病房(intensive care unit。ICU)者的病死率高达58％。治疗地点的抉择是治疗CAP的关键，而这又取决于起始病情评估。虽然部分CAP患者入院时即具备入住ICU指征，但很大部分患者将在数天内出现器官衰竭[6]。因此，治疗CAP的主要挑战是甄别急需加强治疗的重症患者和暂无入住ICU指征却可能很快发展为器官衰竭的潜在重症患者。此治疗理念势必要求CAP病情评估系统不仅能甄别明显需紧急入住ICU的患者，尚应有助于制定无需紧急呼吸或循环支持者的治疗决策。

1肺炎病情评估系统

在过去10年里，许多病情评估系统问世，获得证实，并应用于临床。然而，如何定义重症CAP尚未定论。作为回应，美国感染性疾病学会(theInfectious Diseases Society of America，IDSA)／美国胸科学会(the American Thoracic Society，ATS)在2007年颁布成人CAP管理指南，并定义凡符合2项主要诊断标准之一(需要有创机械通气或感染性休克需要血管收缩剂治疗)或9项次要诊断标准中至少3项(呼吸频率≥30次／min，动脉血氧分压／吸氧浓度≤250 mm Hg，多肺叶浸润，意识障碍／定向障碍，血尿素氮≥7 mmol／L，向细胞<4．0×109／L，血小板<100×109／L，体温<36℃和低血压且需强力液体复苏)者为重症CAP，但每项次要诊断标准的权重是否一致则不清楚。

参照2007年IDSA／ATS指南。识别急需加强治疗的重症患者(符合2项主要诊断标准之一或9项次要诊断标准中至少3项者)理当不难，但甄别仅符合次要诊断标准的重症CAP患者问的病情轻重和暂无入住ICU指征却可能很快发展为器官衰竭的潜在重症患者则均非易事。如符合9项次要诊断标准中至少3项者，何种组合的潜在风险最大；仅符合9项次要诊断标准中1～2项者，属绝对轻症患者抑或潜在重症患者；若为潜在重症患者，不同组合，孰轻孰重。倘若能甄别9项重症CAP次要诊断标准或类似标准评估病情时的权重，上述难题自然迎刃而解。

2重症CAP次要诊断标准权重

Renaud等开发了一套用于甄别起始不具备呼吸衰竭或休克而无需紧急入住ICU(但3 d内可能转入ICU)患者的危险因素评分系统(REA—ICU)。REA—ICU包含11个变量，即男性性别、并存病、呼吸频率≥30次／min、白细胞<3．0×109／L或>20．0×109／L、心率≥125次／min、年龄<80岁、多肺叶浸润或胸腔积液、血氧饱和度<90％或动脉血氧分压<60 mm Hg、动脉血phi7．35、血尿素氮≥11 mmol／L和血钠<130 mmol／L。其预测3 d内转入ICU的比值比(odds ratio，0R)依次为1．47、1．57、1．70、1．7l、1．73、1．76、2．19、2．35、2．49、2．56和2．88。此11个变量与2007 IDSA／ATS指南9项重症CAP次要诊断标准共有5项一样或近似，即呼吸频率≥30次／rain、白细胞<3．0×109／L或>20．0×109／L、多肺叶浸润或胸腔积液、血氧饱和度<90％或动脉血氧分压<60 mm3 Hg、血尿素氮≥11 mmol／L，其OR值依次为1．70、1．71、2．19、2．35和2。56，预测的权重不一。

2007年IDSA／ATS制定该指南时，诊断重症CAP的9项次要诊断标准尚未得到临床证实。Phua等随后的回顾性研究证实：预测院内病死率和入住ICU，该次要诊断标准ROC曲线下面积分别为0．88和0．85，优于肺炎严重指数(pneumoniaseverity index，PSI)和CUR融65评分。该次要诊断标准预测院内病死率的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别是81．4％、82．9％、45．2％和96．3％。而预测入住ICU时则分别为58．3％、90．6％、52．9％和92．3％。其特异性优于PSI，敏感性强于CURB-65评分。若患者未达到诊断重症·1079·CAP的主要标准，次要诊断标准可用于预测院内病死率和指导入住ICU。Brown等的回顾性大样本研究分析出类似结果。Renaud等阳美欧多中心前瞻性大样本研究数据的二次分析结论：与当天人住ICU的165例不具备2项主要诊断标准之一的重症CAP患者相比较，3 d内延迟入住ICU的138例不具备2项主要诊断标准之一的重症CAP患者表现出更高28 d病死率和更长平均住院天数。Phua等的回顾性小样本研究亦证实：延迟入住ICU是院内病死率独立预测因子(OR一9．61)。延迟组在急诊室内接受较少液体，在普通病房内快速恶化。延迟组中具备3项以上次要诊断标准者的病死率更高。Liapikou等的前瞻性研究却发现因重症CAP次要诊断标准而入住ICU却与患者生存并无相关性，但9项次要诊断标准[收缩压<90 mm Hg、呼吸频率≥30次／rain、动脉血氧分压／吸氧浓度≤250 mm Hg、体温<36℃、白细胞<4．0×109／L、血小板<100×109／L、血肌酐>2 mg／L(替代血尿素氮≥7 mmol／L)、多肺叶浸润和意识障碍]预测入住ICU的风险比依次为4．3、3．4、5．8、1．7、6．1、2．6、2．6、3．6和2．2(除低体温外，均有统计学意义)，预测30 d院内病死率的风险比(上述排列次序)依次为1．7(P—O．21)，3．3(P<0．001)、3．2(P<0．001)、2．2(P一0．046)、3．7(P一0．006)、1．4(P=0．54)、3．4(P<0．001)、1．4(P：0．13)和4。3(P<0．001)。低血压、血小板减少和多肺叶浸润与病死率不存在相关性。预测的权重均不一致。

Renaud等11个变量中与2007年IDSA／ATS指南9项次要诊断标准一样或近似的5项在预测3 d内转入ICU的OR值中最高的归属血尿素氮≥11 mmol／L，而最低的则是呼吸频率≥30次／rain。Liapikou等心纠则发现9项重症CAP次要诊断标准在预测入住ICU的风险比中最高的归属自细胞<4．0 x 109／L，而最低的则为体温<36℃。2项研究中的权重存在分歧。因此，次要诊断标准预测入住ICU时的权重确实值得进一步考究。Liapikou等[2纠报道9项重症CAP次要诊断标准预测30 d院内病死率的权重不一，且低血压、血小板减少和多肺叶浸润与病死率无相关性。后者似乎与临床相悖。9项次要诊断标准预测病死率时的权重亦有待深究。

3权重不一可能的临床意义

导致Phua等、Brown等和Renaud等[20]的结果与Liapikou等的结论存在分歧的主要原因可能是有些符合次要诊断标准的重症CAP患者得益于ICU治疗，而有些则未必。出现该现象的根源可能是次要诊断标准权重的不一致性。3个权重最重次要诊断标准组合者的病情理应重于3个权重最轻次要诊断标准组合者，前者入住ICU所获益处无疑胜过后者。ICU资源的稀缺性要求临床医师能甄别人住者中孰能真正或最大程度受益，而探明每项次要诊断标准的权重无疑是甄别的核心。不难推测，下一版lDSA／ATS成人CAP管理指南的重点之一可能当属陈述9项重症CAP次要诊断标准评估病情时的权重。