提到“肺炎”,我们脑海中蹦出了教科书中最经典的“大叶性肺炎”一系列知识点，但临床中极为常见的社区获得性肺炎却不见得能首先“抢镜”,这是因为其病因多样、临床表现各异所致的诊断与治疗的复杂性，今天我们就来一同总结下社区获得性肺炎的诊断与治疗要点。

一、什么是社区获得性肺炎（CAP）？

CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染在入院后于潜伏期内发病的肺炎。

我国多项成人CAP流行病学调查结果显示，我国成人CAP的重要致病原是肺炎支原体和肺炎链球菌，其他常见病原体包括流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌及金黄色葡萄球菌。在病毒感染引发的CAP中，以流感病毒占首位，其中部分患者可合并细菌或非典型病原体感染。

我国常见病原体的耐药情况：①我国肺炎链球菌对大环内酯类药物的耐药性较欧美国家高，对口服青霉素及二代、三代头孢菌素的耐药性较注射用青霉素和三代头孢耐药性高。②肺炎支原体对大环内酯类药物高耐药率有别于其他国家，其中对红霉素的耐药高于阿奇霉素，但目前对多西环素/米诺环素、喹诺酮类仍较敏感。

以上提示临床医生在选择用药时，应根据患者病程长短、病情轻重及是否自行用药情况来选择较为敏感的药物。

二、对于CAP的诊断标准，一起来复习一下

根据《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南2016版》CAP诊断有以下标准：

1、社区发病。

2、肺炎相关临床表现：

（1）新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病加重，伴或不伴脓痰/胸痛/呼吸困难/咯血；

（2）发热；

（3）肺实变体征和（或）闻及湿啰音；

（4）外周血白细胞>10×109/L或小于4×109/L，伴或不伴细胞核左移。

3、胸部影像学检查显示新出现的斑片状浸润影、叶/段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。

符合1、3及2中的任何一项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性非间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。

CAP诊断思路见下图

三、如何评估CAP严重程度？

1、如果处于院外或不方便进行生化检查的医疗机构，推荐CRB-65，即意识障碍、呼吸、血压及年龄是否超过65岁，具体评分每项1分：① 意识障碍；② 呼吸频率≥30 次/min；③ 收缩压<90 mmHg或舒张压≤60 mmHg；④ 年龄≥65岁。

评分：① 0分:低危，门诊治疗；② 1-2分：中危，建议住院或严格随访下院外治疗；③ ≥3分：高危，应住院治疗。

2、CURB-65以其简洁、敏感性高，易于临床操作而较为常用，与CRB-65相比，多一项尿素氮≥7 mmon/l，其余相同。平复死亡风险时每项1分：① 0-1分低危，原则上门诊治疗；② 2分中危，建议住院或严格随访下院外治疗；③ 3-5分高危，应住院治疗。

3、此外还有PSI评分、CURXO评分及SMART-COP评分。

4、重症CAP诊断标准

（1）主要标准：① 需要气管插管性机械通气治疗；② 脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。

（2）① 呼吸频率≥30 次/min；② 氧合指数≤250 mmHg；③ 多肺叶浸润；④ 意识障碍和（或）定向障碍；⑤ 血尿素氮 ；⑥ 收缩压<90 mmHg需要积极的液体复苏。

符合以上1项主要标志或≥3项次要标准可诊断重症CAP。

四、CAP抗感染治疗推荐意见

1、首剂抗感染药物争取在诊断CAP后尽早使用的同时进行鉴别诊断。

2、门诊轻症CAP，尽量使用生物利用度好的口服抗感染药物治疗。

3、对于需住院治疗的CAP患者推荐单用β-内酰胺类或联合多西环素/大环内酯类或单用呼吸喹诺酮类。与联合用药相比，呼吸喹诺酮类单药治疗不良反应少且不需要皮试。

4、对于需入住ICU的无基础病青壮年重症CAP患者，推荐青霉素类/酶抑制剂复合物、三代头孢菌素、厄他培南联合大环内酯类或单用呼吸喹诺酮类静脉治疗，老年或有基础病者推荐联合用药。

5、对有误吸风险的CAP患者优先选择氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸、莫西沙星、碳青霉烯类有抗厌氧菌活性的药物，或联合甲硝唑、克林霉素等。

6、年龄 ≥ 65岁或有基础疾病的住院CAP患者，应进一步评估ESBL感染风险，高风险患者经验性治疗可选择头霉素类、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦或厄他培南等。

7、对于怀疑病毒感染者，应积极抗病毒治疗，不必等病原学检查结果，同时应注意继发细菌感染的可能。

8、抗感染治疗一般可于热退2-3天且主要呼吸道症状明显改善后停药，但应视病情严重程度、缓解速度、并发症以及不同病原体而异，不必以肺部阴影吸收程度作为停用药物的指征。① 通常轻、中度CAP疗程5-7天，重者适当延长；② 非典型病原体疗程延长至10-14天；③ 金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌或厌氧菌等容易导致肺组织坏死，疗程可延长至14-21天。

9、获得病原学结果后，进行有针对性的抗感染治疗，即目标性治疗。

此外，辅助治疗也很重要。① 监测血氧，出现低氧血症者推荐鼻导管或面罩吸氧以维持血氧饱和度在90%以上。② 对于急性呼吸衰竭，尤其合并COPD者，建议采用无创通气（NIV）。③ 存在ARDS者建议气管插管后采取小潮气量机械通气，重症CAP合并ARDS常规机械通气不能有效改善时，可考虑ECMO。