围产期耻骨联合分离是妊娠并发症之一，文献报道其发病率为1/30000～1/300。耻骨联合分离是指骨盆前方两侧耻骨纤维软骨联合处，因外力而发生微小的错移，表现耻骨联合距离增宽或上下错动而出现局部疼痛和下肢抬举困难等功能障碍的软组织损伤性疾病，也称耻骨联合错缝。正常情况下耻骨联合间隙为4～5mm，可允许0.5～1mm的移动。孕期随着激素水平的变化，此间隙可增宽2～3mm。轻度的间隙增宽利于分娩，然而间隙超过10mm时，通常会出现一系列临床症状。目前，针对轻中度的耻骨联合分离（耻骨联合间隙＜25mm），保守治疗是其主要治疗措施，其中包括：卧床制动、骨盆带、镇痛药、物理治疗等。本研究通过对36例在广州医科大学附属第三医院诊断为围产期耻骨联合分离患者分别进行低频电刺激物理治疗、骨盆带治疗和卧床制动，观察比较三种方法治疗围产期耻骨联合分离的疗效，现将结果报道如下。

1资料和方法

1.1 研究对象选择2011年1月至2013年12月在我院妇产科诊断为耻骨联合分离的36例有症状的产后患者，其间分娩总数为18 528例，耻骨联合分离发生率为1/515。患者年龄25～35岁，均无骨盆外伤史。其中产时发病26例；孕晚期发病10例，发病孕周35～39周。阴道分娩16例，剖宫产20例。34例单胎妊娠，新生儿出生体重3.0～3.8kg。2例双胎妊娠，新生儿出生体重2.1～2.15kg。

诊断标准：本病目前无确切的诊断标准。主要可以依据：（1）耻骨联合疼痛，负重、远行时加重。（2）行走时重心移动缓慢，影响步行速度，步态呈鸭步。（3）部分患者会出现腰背部、腹股沟区疼痛。检查耻骨联合上方有局限性明显固定压痛。表现局部拒按，耻骨联合处可触到增宽的间隙，少数人可伴有局部软组织肿胀和血肿，阴道检查也可触到耻骨联合分离。（4）骨盆挤压或分离试验阳性，产前超声检查显示耻骨联合宽度≥10mm。产后骨盆X线检查显示耻骨联合宽度≥10mm。

1.2 方法

1.2.1研究工具及测量内容 （1）治疗方法：将诊断为耻骨联合分离的36例有症状的产后患者随机分成3组，对照组不采用任何临床干预措施，告知患者局部制动，卧硬板床休息，主要采用侧卧位。骨盆带组在对照组的基础上，在产后48h使用骨盆束带固定。电刺激组在对照组的基础上，于产后48h采用法国Phenix USB8盆腹动力治疗仪开始低频电刺激治疗。具体方法为：分别将2对A通道电极片置于双侧腹股沟下大腿内侧皮肤，1对B通道电极片避开子宫位置于双侧腹股沟皮肤上。给予患者20min的低频电刺激治疗，每天1次，5d为一个疗程。A通道刺激参数：频率1Hz，脉宽300μs，电流波形为矩形双向脉冲。B通道刺激参数：频率1/4/1 Hz，脉宽270/230/270 μs，电流波形：矩形双向脉冲（平均值为0）。（2）耻骨联合分离疼痛指数的评估标准：采用视觉模拟评分法（VRS）。具体方法为：在纸上面划一条10cm的横线，横线的一端为0，表示无痛；另一端为10，表示剧痛；中间部分表示不同程度的疼痛。让患者根据自我感觉在横线上划一记号，表示疼痛的程度。分别记录下治疗前及治疗后即产后第6天、6周、3个月的疼痛指数。（3）耻骨联合宽度的测量：采用骨盆X线分别测量并记录围产期耻骨联合分离患者治疗前及治疗后即产后第6天、6周、3个月的耻骨联合宽度。

1.2.2疗效评价及观察指标 分别对产后第6天、6周、3个月的产妇进行随访。观察指标包括：（1）患者局部疼痛情况。（2）体征（骨盆挤压试验）。（3）骨盆X线测量耻骨联合宽度。统计3组患者的数据进行分析。3个指标均达标可视为病情治愈。2个指标达标可视为病情缓解。根据治愈和缓解例数计算有效率，具体计算方法为：有效率=（治愈例数+缓解例数）/总例数×100％。

1.2.3统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件，采用卡方检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

２结果

2.13组患者治疗前与产后第6天、产后6周和产后3个月疼痛指数分布的比较电刺激组治疗前与产后第6天、6周、3个月两两比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；骨盆带组治疗前与产后第6天、6周、3个月两两比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；对照组卧床制动前与产后第6天比较，差异无统计学意义（P＞0.05），但与产后第6周、3个月比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。对照组产后第6天、6周时与电刺激组及骨盆带组分别进行比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），但产后3个月比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；电刺激组与骨盆带组分别在产后第6天、6周进行比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），但产后3个月比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 3组患者治疗前与治疗后第6天、治疗后6周和治疗后3个月体征改变及耻骨联合宽度治疗前全部3组病人的骨盆挤压试验均为阳性。治疗后第6天电刺激组有11例患者骨盆挤压试验转阴，骨盆带组2例患者转阴，对照组仅有1例患者转阴。治疗后6周电刺激组全部患者骨盆挤压试验转阴，骨盆带租6例患者转阴，对照组5例患者转阴。治疗后3个月电刺激组和骨盆带组全部患者骨盆挤压试验均转阴，对照组仍有1例患者骨盆挤压试验阳性。X线检查耻骨联合宽度亦是电刺激组耻骨联合宽度缩小所需时间较短，且统一治疗时限时电刺激组耻骨联合宽度恢复到＜10mm的例数较多。

2.3 3组患者治疗前与产第6天、产后6周和产后3个月症状缓解率的比较产后第6天电刺激组、骨盆带组和对照组的有效率分别为91.7%、16.7%、8.3%；产后6周3组患者的有效率分别为100%、50%、41.7%；产后3个月电刺激组、骨盆带组和对照组的有效率分别为100%、91.7%、91.7%；产后第6天及6周电刺激组和骨盆带组治疗疗效均优于对照组（P＜0.05），同时电刺激组治疗后效果优于骨盆带组（P＜0.05）。产后3个月3组之间两两比较，疗效差异无统计学意义（P＞0.05）。

３讨论

围产期耻骨联合分离通常可出现一系列耻骨联合分离的特征性症状：耻骨联合周围疼痛，其疼痛可延伸到两侧股骨转子，使髋关节无法内收及外展，或造成下背痛，当患者站立、上下楼梯、提重物、甚至于走路时疼痛加剧，偶伴有膀胱功能障碍。统计显示，约31.7%的孕产妇遭遇过耻骨联合处疼痛或不适，其中早孕期发生率约为12%，中孕期可上升至34%，晚孕期高达52%。体格检查呈现鸭型或蟹型步态，骨盆挤压或分离试验阳性。耻骨联合分离的诊断主要依据上述临床症状、体征，X线或超声可以进一步明确诊断，排除其他可能性疾病。

目前，引起耻骨联合分离的病因尚不明确，它是多因素作用的结果。有学者认为耻骨联合关节的病理性薄弱是该病的根本病因。妊娠期孕酮水平升高及松弛素的作用使关节发生松驰，这一过程发生于孕10周左右，近预产期达到高峰，产后4～12周恢复正常，因而经产与该病的发生有关。另外，创伤性产钳、第二产程快速下降的胎头、胎头骨盆不对称、多胎、胎位不正及先前骨盆受伤导致股骨的过度外展等，都与耻骨联合分离有关。多产、巨大儿、病理性耻骨联合松动及分娩时过度外展亦是耻骨联合分离发病的危险因素。研究表明，大多数围产期耻骨联合分离患者经保守治疗4～6周后临床症状可消失，然而达到影像学上的完全恢复约需6个月。有学者通过局部注射氢化可的松可起到较好的治疗作用，它可抑制炎性细胞浸润和毛细血管渗出，抑制结缔组织增生，抑制炎症介质的释放，因而缓解炎症或损伤所产生的病理变化。阴道分娩所致的急性耻骨联合分离者在分娩过程中需使用硬膜外麻醉用以控制疼痛及肌肉痉挛的恶性循环，分娩后应持续使用单一的镇痛药及物理治疗至分娩后15周。部分严重的耻骨联合分离者（保守治疗无效，具有持续性疼痛和功能障碍）需要采用手术治疗，如外固定或内固定以恢复耻骨联合处解剖结构的完整，从而恢复其功能。虽然上述保守治疗方法在耻骨联合分离症患者中取得了一定的疗效，但由于患者常需配合卧床制动数周至数月，极大降低了产后耻骨联合分离患者的生活质量。

经皮神经电刺激疗法（transcuataneous electrical nerve stimulation TENS）是通过皮肤将特定的低频脉冲电流输入人体的电疗方法。由于其在止痛方面有较好的效果，因而在临床上得到了广泛应用。运用TENS治疗耻骨联合分离的原理有以下几点：（1）闸门控制假说：TENS是一种兴奋粗纤维的刺激，粗纤维的兴奋，关闭了疼痛传入的闸门，从而缓解了疼痛症状。（2）内源性吗啡样物质释放：低频电刺激时，患者体内内啡肽的含量显著升高，内啡肽是具有类似吗啡作用肽类物质，从而减轻患者局部的疼痛。（3）促进局部血液循环：TENS除直接的镇痛作用外，还可以改善局部血液循环，减轻水肿，促进炎症吸收，从而起到间接的镇痛作用。

本研究通过对我院36例患有耻骨联合分离的产妇进行临床调研分析，比较可得采用低频电刺激治疗耻骨联合分离的症状缓解时间较骨盆带、局部制动短，疗效好。低频电刺激产后第6d有效率为91.7%，产后6周、3个月后的有效率达100%；骨盆带组第6d、6周及3个月的有效率分别为16.7%、50%、91.7%；对照组第6d、6周及3月的有效率分别为8.3%、41.7%、91.7%。产后第6d及6周电刺激组和骨盆带组治疗疗效均优于对照组，同时，电刺激组治疗后效果优于骨盆带组；但产后3个月3组患者有效率两两比较差异无统计学意义。上述数据说明产后耻骨联合分离是一种自限性疾病，有部分患者未经治疗疼痛仍可缓解，可能与产后患者体内激素水平下降或是降至正常，骨盆韧带收紧，骨盆环恢复稳定有关。3组患者治疗前后疼痛指数分布比较：电刺激组治疗前与产后第6d、6周、3个月两两比较差异均有统计学意义；骨盆带组治疗前与产后第6d、6周、3个月两两比较差异均有统计学意义；对照组卧床制动前与产后第6d比较差异无统计学意义，但与产后6周、3个月比较差异有统计学意义。对照组产后第6d、6周时与电刺激组及骨盆带组分别进行比较，差异均有统计学意义，但产后3个月比较差异无统计学意义；电刺激组与骨盆带组分别在产后第6d、6周进行比较差异均有统计学意义，但产后3个月比较，差异无统计学意义。

综上所述，低频电刺激是一种简单、经济、易于操作、较药物镇痛风险小的治疗方法，被认为是继日常活动和锻炼之后用于缓解孕期骨盆环疼痛的二线治疗方案，尤其是产后仍然有症状的患者可以通过低频电刺激治疗在短期内缓解局部疼痛。