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流行性乙型脑炎——简称乙脑，是由乙脑病毒引起的急性中枢神系统传染病。本病经蚊虫叮咬传播，于夏秋季流行，儿童多见。临床上以高热、意识障碍、惊厥、脑膜刺激征及病理反射等为特征。重者引起呼吸衰竭，并可留有神经系统后遗症。自从广泛开展爱国卫生运动、普及实施乙脑疫苗预防接种和中西医结合综合治理措施以来，本病的发病率和病死率均有了显著下降。乙脑为自然疫源性疾病，人和动物均可感染本病。

易感性

人对乙脑普遍易感，隐形感染率达53~90%，感染后可获得持久的免疫力。小婴儿由于母体的抗体通过胎盘传递，体内的免疫力可维持3~6个月，故感染后发病较少，病情较轻。

流行特征

乙脑各年龄均可发病，以10岁以下，尤其2~6岁儿童发病率为高。由于儿童广泛接受预防接种，发病年龄有所变迁。

乙脑在中国的流行有三个显著的特点：①严格的季节性，主要限于夏秋季（ 6～10月），流行高峰在8～9月，南方和北方地区可相差10天左右。②病例呈高度散发。③分布范围广，除西藏、青海、新疆三省区为非流行区外，其它地区均有不同程度的流行。近十几年来，由于气温、降雨量及南部沿海地区登革热的流行等诸多因素的影响，使得乙脑疫区有明显的北移趋势。

发病机理和病理

乙脑病毒经蚊虫叮咬侵入机体后，先在单核—巨噬细胞内繁殖，然后进入血循环，形成病毒血症。病毒是否侵入中枢神经系统，除与病毒量和毒力有关外， 主要取决于机体的抗病能力。绝大多数感染者由于机体防御能力健全，病毒被迅速消灭，临床呈隐形感染或轻型感染。部分病人由于病毒经血脑屏障侵入中枢神经系统引起脑炎，呈显性感染。

本病的主要病变在中枢神经系统，脑实质的病变极为广泛，其中以大脑皮层、基底核、脑干处较为严重。

潜伏期为4~21日，大多为10~14日。

临床表现分期

1.初热期：

病程的第1~3日，相当于病毒血症期。起病急，体温升高、于1~2日后更趋上升达39~40℃。有头痛、呕吐、倦怠、嗜睡等。极重型病人起病更为急骤，表现为高热、反复惊厥、昏迷、迅速进入极期。本期部分病人可见腹壁及提睾反射减退，脑膜刺激征阳性，婴儿可呈现前囟饱满。

2.极期：

病程的第4~10日，病情发展到高峰，临床表现有：高热（稽留热型为多见）、意识障碍（嗜睡具有早期诊断意义，为大脑皮层、丘脑、脑干网状结构功能障碍所致，昏迷越早，越深，越长，则病情越重，预后越差）、惊厥或抽搐（惊厥的严重度、频度与病情轻重、预后有关）、呼吸衰竭（是乙脑最严重的症状，也是本病的主要死亡原因，以中枢性呼吸衰竭为主或中枢性和周围性呼吸衰竭同时存在）、颅内高压征（剧烈头痛、频繁呕吐、血压升高、 脉搏减慢、四肢肌张力增高等征候）、其他神经系统体征（脑膜刺激征，锥体束和椎体外系征、深浅反射减弱或消失等）。

3.恢复期：

多数病人于病程的第8~11日体温逐步下降，神志转清。深浅反射及病理反射等在2周左右恢复正常。部分病人恢复期症状持续较久，可有反应迟钝、失语、震颤、健忘、多汗、低热、瘫痪等症状，但经积极治疗，可在6个月内恢复。

4.后遗症期：

少数病人于病程6~12个月后，仍留有神经精神症状，则进入后遗症期。常见的有齿轮样强直、扭转痉挛、强直性瘫痪、不自主运动、癫痫、精神错乱等征。

临床类型

根据体温、精神神经症状及呼吸衰竭等病情轻重不同，可分为4型：

1.轻型：

体温在38~39℃左右，神志始终清楚，无惊厥，有轻微头痛、恶心、呕吐、嗜睡，脑膜刺激征阳性。病程5~7天，无恢复期症状。

2.普通型：

体温39~40℃左右，有头痛、呕吐、明显烦躁、嗜睡或浅昏迷等症状。偶有惊厥或局部抽搐，脑膜刺激征明显，病理反射阳性。病程10日左右，恢复期大多无症状或仅有轻度神经精神症状。

3.重型：

持续高热在40℃以上，反复或持续惊厥，昏迷，有明显的颅内高压症状及脑膜刺激征，深反射亢进或消失，病理反射阳性。但无明显的呼吸衰竭及脑疝征候。病程2周以上，留有恢复期症状，少数病人有后遗症。

4.极重型：

起病急骤，体温迅速上升达40℃以上，反复或持续惊厥，深昏迷，迅速出现中枢性呼吸衰竭和脑疝。少数病人呈脑干脑炎型，表现为呛咳、吞咽困难、讲话鼻音，进水鼻腔反流等，偶可意识清楚。本型多于3~5日内死亡，存活者多有严重后遗症。

并发症

以支气管肺炎最常见。多发生在深昏迷的病人或延髓的第Ⅸ、Ⅹ对颅神经受损。痰液不易排出或吞咽障碍时，或见于应用呼吸机、气管插管继发感染的病人。其他并发症还有肺不张、口腔炎、褥疮、静脉炎、营养不良、脓毒症、尿路感染、消化道出血/消化性溃疡等。个别重症病人可并发循环衰竭。

实验室检查

1.血象：

白细胞总数增高，一般为10~20×109/L，中性粒细胞可高达80%以上。

2.脑脊液：

压力增高，外观无色透明或微混，白细胞数多为0.05~0.5×109/L，个别可达1×109/L以上或病程中始终正常。分类中早期以多核细胞为主，续而单核细胞增多。蛋白轻度增加，糖正常或偏高，氯化物正常。

3.特异性IgM抗体：

感染后于病程第4日即可出现特异性IgM抗体，3周内阳性率达70~90%，微量免疫荧光试验检测血及脑脊液的乙脑病毒抗原，可明确诊断。

预防

本病的预防重点为防蚊/灭蚊和预防接种(接种对象以1~10岁小儿为主，于流行季节前1~2月进行接种)。

乙脑灭活疫苗接种4剂次：儿童8月龄接种2剂次，间隔7~10天，18~24月龄和六周岁各加强1针；

乙脑减毒活疫苗按照08年实行的扩大免疫规划方案，将程序由原来的3剂次订为接种2剂次，儿童8月龄和18~24月龄各接种1剂次。

不宜接种灭活疫苗的人：

发热及急性疾病；严重慢性病；脑及神经系统疾病；过敏性疾病，既往对抗生素、疫苗有过敏史者。

不宜接种减毒活疫苗的人：

发热；患有急性传染病、中枢神经系统、心、肾及肝脏等疾病；体质衰弱、有过敏史或抽风史者；先天性免疫缺陷者；近期或正在进行免疫抑制剂治疗者和孕妇均不可注射本疫苗。

治疗

一、一般治疗：

1、隔离：病人应隔离在有防蚊设备的病房内。病室外要采取遮阳设备，病室内应根据当地条件采用降温措施，使室温维持在28℃以下。

2、饮食及补液，高热、呕吐、惊厥、汗多或用脱水剂后排尿较多的病人，应超酌情增加液体量，但要防止补液过多加重脑水肿。酌情补充钾盐。

3、护理：乙型脑炎的患儿护理尤其重要。对危重患儿需至PICU治疗，昏迷病人注意吸痰，防止褥疮的发生，昏迷病人防止暴露性角膜炎，可用红霉素眼膏定期涂眼，并以消毒凡士林纱布盖于局部。对反复惊厥的病人，应防止舌咬伤及舌根后倒阻塞呼吸道。尿潴留病人给予膀胱处按压排尿。或留置导尿。气管切开处应按术后常规护理，严防继发感染。对恢复期病人，应保持肢体功能位，加强训练。精心的护理，不仅可减少继发感染和并发症，而且能明显减少病死率及后遗症。

二、对症治疗：

高热持续时间长，人体耗氧量多，可促使脑缺氧。超高热可导致惊厥，反复惊厥又可加重脑组织缺氧、水肿，可导致呼吸衰竭。故积极防治高热、惊厥、呼吸衰竭是抢救乙脑的关键！

1、高热的处理：

应给予物理和药物降温、物理降温中，除采用室内外降温措施外，对超高热的病人可用温水洗擦（水的温度较病人体温低2—3℃）、30—50%酒精擦浴、头部冰帽、冷敷大血管处或冷盐水灌肠等。但物理降温要避免引起寒战，体温>38.5℃以上时选用药物降温。

2、惊厥的处理：

惊厥是由脑实质炎症，脑水肿引起的，应以给予脱水剂和肾上腺皮质激素为主；高热引起惊厥的，应迅速降温；少数病人由脑性低钠血症或低血钙诱发，也应纠正电解质紊乱。

3、呼吸衰竭的防治：

1）给氧：氧疗的同时应注意防止分泌物粘稠干燥而堵塞鼻管。

2）气管插管：气管插管主要适用于呼吸衰竭发展迅速或呼吸突然停止者，以便立即给予吸痰，加压给氧等。

3）呼吸机辅助通气：气管插管后应给予呼吸辅助通气。

4）由脑部炎症、脑水肿、颅内高压或脑疝引起的中枢性呼吸衰竭，应及时给予脱水剂，可选用甘露醇、山梨醇、尿素、高渗葡萄糖液等。其中以甘露醇脱水作用较好，剂量：1~2g/kg*次，30分钟内快速滴注，必要时每4~6小时重复1次 ，或与甘油果糖交替使用。

5）地塞米松：肾上腺皮质激素有降低血管渗透性，抑制炎症反应，保护血脑屏障，维护细胞膜的完整性，恢复钠泵功能，从而减轻脑水肿即颅内高压，剂量：0.5mg/kg*次，bid或tid，静脉推注，一般用药2~3天后，根据病情决定是否减量或停用。